Ulceras por Presión III: TRATAMIENTO INICIAL DE LAS UPP

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN 

1. Valoración general del enfermo
      La evolución de la UPP está a menudo más influenciada por el estado general del enfermo que el de la úlcera per se. También influyen la inmovilidad y el soporte informal, así hay que prestar especial atención a :

Prevención: 
      Todas las medidas de prevención para evitar que aparezcan las escaras siguen siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, contribuyen a su curación y prevendrán la aparición de nuevas lesiones.

Estado nutricional
      Un buen estado nutricional (habitualmente difícil en estos pacientes) es fundamental tanto para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de complicaciones como la infección. La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico, requiere además buena hidratación y aportes más elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc. Se recomienda controles analíticos mensuales.

Enfermedades concomitantes
      Las múltiples enfermedades que acompañan a menudo a estos enfermos van a dificultar seriamente la cura de las úlceras, por lo que, un buen control sobre éstas, en la medida de lo posible, nos va a ayudar siempre a su curación.

2. Curaciones - Curas 

      Dependen del estadio de la lesión, presencia o no de infección o de cavitación. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y muchas veces es más decisiva y curativa la "experiencia y conocimientos y voluntad" del personal que la realiza que el producto en sí. Se recomienda mantener el mismo tipo de curación una o dos semanas antes de valorar si ésta es efectiva o no.

Estadio I
Limpieza de la lesión. Medidas anti-presión. También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeables, si alto riesgo de ulceración poner apósitos hidrocoloides.

Estadio II
Limpieza de la lesión. Medidas anti-presión. Se maneja como una quemadura de II grado, nitrofurazona 0.2% o apósitos hidrocoloides.

Estadios III y IV

a) Desbridamiento

La persistencia de tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.

AUTOLITICO: 

      Es un proceso natural en el que el mismo organismo elimina materiales necróticos de si mismo a través de los siguientes mecanismos:

- La autodigestión.

- La activación de las enzimas proteolíticas del organismo (fibrinolíticos y colagenasas)

      Se realiza con cualquier apósito que promueva la cura húmeda y en especial los hidrogeles  previo lavado de la ulcera.

Ventajas:

   Es indoloro.
   Es selectivo

   Es un proceso natural.

.  Es cómodo para el paciente.

   No requiere personal especializado.

Desventajas:

  No se recomienda usar en heridas infectadas.

  Representa un desbridamiento más lento.

  No empieza a actuar de inmediato.

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO:

   Consiste en la aplicación de pomadas proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa sobre el tejido necrótico o esfacelado. La aplicación se puede repetir varias veces en el día, dependiendo del preparado. Se recomienda cura húmeda sobre el agente desbridante y proteger la piel perilesional. Usado en paciente que no toleran el tratamiento quirúrgico.

Ventajas:

   Comienza a debridar en corto plazo.

   Se puede utilizar en heridas infectadas.

   No causa dolor.

   Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

Desventajas:

   Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos  
   químicos.

   Requieren un ambiente óptimo adecuado para su acción ( tº, humedad y PH).

   Requiere repetidas aplicaciones durante el día.

   Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.
   Costo de los productos.

DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO o CORTANTE

     Indicada para úlceras de estadío 3 y 4  y de elección en heridas infectadas, o con alto riesgo de infección o en preparación para injerto,

Técnica: El tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras. Este procedimiento se puede realizar en tópico o sala de operaciones..

Ventajas:

  Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esté infectada.

Desventajas:
   Requiere técnica estéril.

   Es semiselectivo.

   Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos.

   Es doloroso.

   Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo.

   Tiene riesgo de sangrado o hemorragias, por lo que requiere ser realizado con prudencia.

DESBRIDAMIENTO MÉCANICO:

Se trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción, irrigación, etc.

Ventaja:

   Actúa en un corto plazo.

Desventajas:
   Es traumático 

   Es doloroso.

   Es incómodo para el paciente.

   No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrótico como el de granulación.

DESBRIDAMIENTO BIOLOGICO (Biocirugía)
      La terapia larval ha sido introducida  tras evidenciarse que las secreciones de las larvas de la mosca Lucilla sericatta (Phaenicia sericatta) favorecen el crecimiento del tejido de granulación y tienen un efecto antibacteriano. Recomendado para la microdebridación luego de la remocion quirúrgica.

Ventajas:

    Lo más relevante fue la desaparición del mal olor a las 24 horas.

    Selectividad ya que las larvas no dañan tejido sano. 

    Rapidez de la desbridación.

    La aparición de tejido granulación en un periodo de dos a tres semanas. 

Desventajas

    Las principales desventajas son estéticas y psicológicas.
    Costos
    Logísticas

b) Limpieza de la herida
     Siempre con suero salino isotónico. Evitar la fricción en la limpieza y el secado.

c) Prevención y abordaje de la infección
     Aunque todas las úlceras están en principio contaminadas, en la mayoría de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección. Se indica iniciar curaciones con antibióticos tópicos como la sulfadiazina de plata al 1%, nitrofurazona al 0.2 %, acido fuccidico o con apósito de plata con malla de carbón activado.
      De persistir sobreinfección más de dos semanas, se recomienda realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea y valorar tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión. Estaría indicado el tratamiento sistémico si hay bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

d) Cura en ambiente húmedo
     La cura en ambiente húmedo ha demostrado ser de mayor efectividad clínica frente a la cura tradicional por que:
   - Previene la deshidratación tisular y la muerte celular,
   - Promueve la angiogénesis,
   - Estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y
   - Permite la interacción celular y de factores de crecimiento para la cicatrización.

     De nuevo, para elegir el apósito, hay que valorar el paciente y la úlcera, sobre todo la presencia de infección (aquí no están indicados las curas oclusivas impermeables al gas), cavitación y/o tunelización y cantidad de exudado.

Tipos de apósitos:
Preferimos de inicio a los Apósitos Bioactivos como los Alginatos, Hidrogeles y Apósitos hidrocoloides

-  Alginatos de Calcio en láminas o cinta. El alginato es un polisacarido natural que proviene de las algas y contiene iones de calcio que, al  entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente húmedo fisiológico en la herida y llegan a absorber hasta 20 veces su volumen.

Por su gran capacidad de absorción son ideales para el manejo de las heridas o UPP con moderado a abundante exudado. En su presentación de cinta o mechas, se puede usar en UPP cavitadas (bursas piógenas).

No se deben utilizar en heridas con nulo o escaso exudado ni en cavidades pequeñas por su capacidad de expansión.

La presencia de iones calcio en el medio también favorece la acción hemostática en la herida. 

Necesita un apósito secundario para mantenerlo en su sitio.

Duran hasta cuatro días.
Ejm. Kaltostat, Algisite.

-  Apósitos Hidrocoloides: contienen 2 capas: a) una matriz, con combinación de materiales absorbentes como carboximetilcelulosa sódica, pectina y gelatina, y b) una película semipermeable o espuma de apoyo.
Beneficios en las UPP

-  Producción de un medio ambiente húmedo para la herida sin sobrehidratar la herida.

-  Manejo del exudado de la herida.

-  Facilitar el desbridamiento autolítico con retiro  del tejido necrótico y esfacelada.

-  Provisión de una barrera para los microorganismos.

-  Favorece la aparición del tejido de granulación

-  Ayuda con el manejo del dolor.

-  Protección de la piel perilesional.

-  Se pueden cambiar de 5 - 7 días.

NOTA:  Producen un gel de mal olor y al principio la úlcera parecerá mayor.

Ejm. Duoderm,

- Hidrogeles: Los hidrogeles son apósitos activos compuestos de polímeros de poliuretano absorbentes y que contienen un alto porcentaje de agua. De este modo, éstos apósitos consiguen transferir de forma espontánea humedad a la herida (hidratan) de forma continuada. A mismo tiempo la secreción remanente es absorbida y almacenada en la estructura del gel.
También estimula es desbridamiento autolítico y favorecen la cicatrización en medio húmedo. No recogen mucho exudado. Se cambia una o dos veces por semana y necesitan apósito secundario para mantenerlo en su sitio.
Ejm. L-Mesitran Hydro.

-  Espumas de Poliuretanos: Las espumas polímericas (en inglés “foam”) son apósitos semipermeables, impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua. Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración. Cambio cada 1-5 días.


-  Carbón activado: Este apósito esta compuesto por Carbón activado cubierto por una funda de nylon porosa y por plata en su interior. El carbón activo permite absorber los microorganismos y otras partículas indeseables a la vez que neutraliza el mal olor (apósitos desodorantes). La plata le da la característica de bactericida, ya que destruye las bacterias adheridas al carbón activado.

Necesita un apósito secundario para su fijación.
No se puede recortar por sus componentes internos, ya que mancha o decolora la piel

-  Apósitos de Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen antiséptico para mantener la cura en heridas infectadas.

-  Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbón activado con plata.

e) Terapia con Presión negativa TPN  Conocida como V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) 

      Es un tratamiento avanzado de cicatrización de heridas que se puede integrar en la práctica terapéutica del médico para la cicatrización de heridas complejas incluyendo las ulceras por presión, Se trata de una terapia de  modalidad física, potente y no farmacológica donde se aplica una presión subatmosférica (negativa) y continua en la herida.

      Existen múltiples mecanismos de acción responsables de los beneficios terapéuticos de la terapia de presión negativa íntimamente relacionados entre ellos que son:

Eliminación permanente del exudado y el tejido no viable.
Mantiene un ambiente adecuado en cuando a humedad y temperatura.
Acelera la cicatrización en medio húmedo (estimula físicamente la mitosis).

Mejora el aporte sanguíneo.

Promover la formación del tejido de granulación (capilares y tejido conectivo).

Contraer la herida.

Flexible que puede usarse en el hospital y en el domicilio.

f) Otros procedimientos.
Cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, factores de crecimiento, pentoxifilina sistémica, no han demostrado su eficacia,