domingo, 4 de junio de 2017

UPP IV: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE COBERTURA



Tratamiento Quirúrgica de Cobertura


La cirugía de la UPP tiene una reputación ingrata a causa de sus frecuentes complicaciones postoperatoria y recidivas dado a que las mismas condiciones que predisponen a una  UPP conspiran contra el éxito de la cirugía. Por ello es el desinterés por este tipo de cirugía que ha retrasando la aparición de conductas terapéuticas Médico Quirúrgicas adaptadas.
Por tales motivos la dificultad de su reconstrucción comienza con la selección del paciente: "No todo paciente con ulcera de presión es quirúrgico", en muchos de éstos pacientes ancianos, postrados, debilitados el tratamiento quirúrgico representaría un riesgo inminente.

Selección del Paciente

     Este tratamiento esta indicado en las UPP de estadíos III y IV que no responden a tratamiento habitual, siempre valorando las perspectivas futuras del paciente, su riesgo quirúrgico, posibilidades de apoyo en su cuidado postoperatorio, etc.

     "No todo paciente con ulcera de presión es quirúrgico". El factor más importante para lograr el éxito en la reconstrucción es la participación activa del paciente en el post-operatorio. Los malos candidatos para la reconstrucción quirúrgica son aquellos individuos desnutridos, con severas contracturas de las extremidades, que no se movilizan por sí solos y no cuentan con el apoyo de sus familiares o de personas que los cuiden. Cuando son tratadas sus úlceras utilizando colgajos para dar cobertura cutánea, con frecuencia vuelven a la misma posición que dio origen a la úlcera, comprimiendo el colgajo, lo que puede ocasionar la pérdida del mismo y aumentar las dimensiones de la lesión,

Paciente terminal: valorar más los riesgos que la cirugía puede causar que la definitiva curación de las heridas, recomendándose el tratamiento conservador con desbridamiento enzimático, apósitos de larga duración, carbón activado, etc.



INDICACIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Indicaciones absolutas


- Hemorragia arterial importante. Puede aparecer en UPP profundas que afecten a grandes vasos. Es poco frecuente ya que estos vasos suelen encontrarse trombosados
-Sepsis sin otro foco evidente. Se instaurará una terapia antibiótica sistémica empírica y se procederá al desbridamiento de la úlcera dejando la covertura para un segundo tiempo.
-Osteomielitis con secuestros óseos. El tratamiento quirúrgico es el único capaz de obtener la curacion en estos casos.
-Comunicación de la UPP con la articulación de la cadera. Produce una artritis séptica que con frecuencia evoluciona a sepsis. En esta situación es necesaria el desbridamiento de los tejidos necróticos. Posteriormente la cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como el de vasto lateral
-Fístula uretrales o rectales. Son raras y aparecen sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas. En su tratamiento se debe contar con la colaboración de urológos y cirujanos generales.
-Malignización de las úlceras. La transformación maligna en las úlceras crónicas tiene una latencia media de 20 años. El tipo más frecuente es el carcinoma de células escamosas y su pronostico es malo.Requiere la extirpación de la UPP con amplios márgenes libres de lesión.

Indicaciones relativas

-Cuando la UPP no afecta al hueso esta suele curar con el alivio de la presión y medidas conservadoras, sin embargo, el periódo de tiempo necesario es muy largo oscilando entre 6 y 12 meses. El tratamiento quirúrgico en estas circunstancias pretende reducir el tiempo necesario para alcanzar la curación.
-Lesionados medulares y politraumatizados, suelen presentar buen estado general y una esperanza de vida grande por lo que la cirugía esta especialmente indicada.
-úlceras consecuencia de deformidades esqueléticas, ya que seguirán recidivando hasta que se solucione la causa determinante.
-UPP en los ancianos. Su indicación es muy pronblemática ya que los mismos factores que condicionan su aparición son responsables del mal resultado quirúrgico. La cirugía se indicará solo en pacientes seleccionados que permitan la descompresión de la zona quirúrgica.
- Dolor crónico secundario a la UPP.
- Úlceras recurrentes.
- Fracaso del tratamiento conservado.




OBJETIVOS DE LA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA 

Adecuada protección del área ulcerada.
Disminuir la pérdida protéica a través de la herida.
Prevención de la sepsis y osteomielitis progresiva.
Evitar la Amiloidosis II progresiva y daño renal.
Disminuir costos de Hospitalización.
Mejorar higiene y apariencia del paciente.
Prevención de Neoplasia  (Ulcera de Marjolin).

PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

Principios de la cirugía de las UPP Conway y Griffith (1956)
Fueron originalmente 5 aunque posteriormente se les han realizado algunas modificaciones, las cuales se mencionan a continuación:
a)  Escisión total de la úlcera; 
b)  Remoción del hueso infectado y reperfilado de las prominencias óseas; 
c)  Hemostasia cuidadosa; 
d)  Obliteración de todo espacio muerto potencial; 
e)  Empleo de drenaje aspirativo; 
f)  Diseño de colgajos bien vascularizados de forma tal que la línea de sutura no quede sobre áreas de      presión y no perturbe la provisión vascular de otros colgajos que podrían utilizarse en el futuro y;
g) Obtención de un cierre primario y libre de tensiones en el sitio donante o uso de injertos de espesor        parcial en tal sitio.

NOTA:
-Probar Tolerancia al decúbito ventral (desde 1 semana antes de la cirugía)  para evitar apoyo             sobre el colgajo, relaja los músculos y zona de sutura.
-Alivio de la espasticidad.
-Considerar en todo caso la posibilidad de colostomía.


POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS

INDEPENDIENTES A SU LOCALIZACIÓN 

Son varias las posibilidades de cobertura de una UPP independientemente de su localización, pero cada una de ellas tiene sus indicaciones muy precisas. 
- Cierre directo en úlceras superficiales pequeñas, con el inconveniente de que queda la cicatriz sobre un punto de presión y frecuentemente crea tensión con grandes posibilidades de dehiscencia. 
- Injerto de piel Provee una cobertura inestable por eso se usa como tratamiento definitivo en úlceras superficiales en pacientes ambulantes o de forma temporal en pacientes en mal estado general que se contraindique otras operaciones mas grandes hasta que mejore su salud.
-Los colgajos cutáneos o dermograsos pueden usarse en dependencia de la localización, el tamaño, la profundidad y las cirugías previas, cuando es imposible emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias sin embargo no consiguen rellenar los espacios muertos subcutáneos por lo que la tasa de recidivas es alta y sólo se usan ante la imposibilidad de emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias.
-Los colgajos fasciocutáneos aportan una cobertura duradera con mínimas secuelas funcionales y un bajo índice de recidivas y producen minimas secuelas funcionales pero solo llegan a rellenar parcialmente las ulceras de gran tamaño.

-Los colgajos musculares y miocutáneos proporcionan una cobertura excelente, con un relleno adecuado de la cavidad, y actividad demostrada en las ulceras infectadas, aunque dejan mayores secuelas funcionales en pacientes ambulantes y en los pacientes lesionados medulares y los ancianos éstos pueden ser atróficos, lo que contraindica su empleo.

-En cuanto a los colgajos libres, sus indicaciones actuales son muy limitadas y se han empleado cuando se carece de medios de reconstrucción local.

DEPENDIENTES DE SU LOCALIZACIÓN

De acuerdo a la localización de la UPP también varían las opciones locales de reconstrucción con colgajos cutáneos, fasciocutáneos, musculares o miocutáneos con los tejidos locales disponibles.

Colgajos de la región pélvica

Colgajo de Glúteo Mayor

      Es un colgajo utilizado en forma muscular, musculocutáneo o libre. Pertenece al tipo III de Mathes y Nahai e irrigado por las  arterias glúteas superior e inferior (ramas de la hipogástrica), que permiten una división vascular del músculo en 2, colgajo glúteo superior e inferior, los cuales pueden ser movilizados como colgajos independientemente. El territorio cutáneo es vascularizado por las perforantes musculocutáneas, constituyéndose la base de la variedad miocutánea de este colgajo.

      Aplicaciones clínicas: El músculo glúteo mayor es uno de los músculos esenciales para el soporte del peso y la locomoción, por lo que su indicación está reservada para el tratamiento de úlceras de presión, especialmente en pacientes parapléjicos.

Colgajo Glúteo Superior - Variedades

1. Muscular
2. Miocutáneo:    En Isla
                            De rotación.
                            V-Y de avance, Uni o bilateral
                            En S itálica o doble rotación.

Indicaciones:     Ulcera de presión sacra.

CASO 1: Ulcera de presión sacra, B: Colgajo miocutáneo en isla de gluteo superior basado en la arteria glutea superior, C: Postoperatorio 
CASO 2, A: Ulcera Sacra y diseño del colgajo V-Y de avance unilateral, B: Post-operatorio.


CASO 2: Gran ulcera sacra, B: Cobertura con un colgajo de V-Y de avance bilateral del Glúteo superior.




CASO 3: Ulcera sacra e isquiatica derecha, B: Diseño de colgajos miocutáneos de rotación de glúteo superior (Izq) para cobertura de ulcera sacra y otro colgajo de rotación de glúteo inferior para cobertura de ulcera isquiática, C: Post-operatorio




CASO 4, A: Ulcera Sacra, B: Diseño de 2 colgajos miocutáneos de rotación de glúteo superior, C: Doble rotación de colgajos de glúteo superior, Técnica en "S" itálica.


Colgajo Glúteo Inferior - Variedades
1. Muscular
2. Miocutáneo:     En Isla
                             De rotación.
                             V-Y de avance


Indicaciones:     Ulcera de presión isquiática.


CASO 5, A: Ulcera isquiática, B: Colgajo miocutáneo V-Y de avance de glutéo inferior, C:Post-operatorio inmediato.

CASO 6, A: Ulcera isquiática izquierda, B: Diseño de colgajo miocutáneo en isla de glúteo inferior, C: Post-operatorio inmediato.


Colgajo Tensor de la Fascia Lata - Variedades

1. Miocutáneo:     De Transposición.
                             V-Y de Avance
                           
Indicaciones:     Ulcera de presión isquiática.

CASO 1, A: Ulcera trocantérica y diseño del colgajo tensor de la fascia lata. B: colgajo transpuesto en 90 grados y cierre directo de la zona dadora.

CASO 2: A: Ulcera trocantérica, B: Colgajo de la Fascia Lata en V-Y de avance.

CASO 3, A: Paciente con múltiples ulceras por presión, B: Uso del colgajo del Tensor de la Fascia Lata para cobertura de ulcera trocántérica e isquiática simultáneamente del lado derecho. También se aprecia un colgajo de rotación del glúteo superior para cobertura de la ulcera sacra. 
CAS0 4, A: Paciente con gran ulcera sacra y dos trocantéricas, B: Post- operatorio con colgajo de V-Y de avance bilateral y dos colgajos del tensor de la Fascia Lata.


RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS

-Decúbito ventral obligado por 20 días.
   impide la flexión de la cadera y de las rodillas (paciente alineado) mantiene relajada la zona de las      suturas y colgajos
-Antibioticoterapia profiláctico.
-Control de Hemoglobina y Hematocrito.
-Drenaje amplio zona dadora y colgajo ( 08 12 días).
-Retiro de puntos a las 2 semanas.
-Rehabilitación Precoz
-Movilización de las articulaciones de la cadera comienza a los 20 días,  (forma pasiva, lenta y progresiva)
-Sentarse al mes.
-Exámen A/P de Ulcera  (d/c degeneración carcinomatosa).


COMPLICACIONES

Hematomas.
Seromas.
Dehiscencia de sutura.
Infección.
Sufrimiento vascular del colgajo.


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