sábado, 30 de junio de 2018

Escarotomías


PROCEDIMIENTOS DESCOMPRESIVOS


Dr. Félix Farías Carrillo
Cirujano Plástico

      Las ESCARAS, lesión característica en las quemaduras de tercer grado es un tejido necrótico duro, acartonado, inelástico y hasta constrictivo que producen en las quemaduras circulares de miembros disminución de los compartimientos musculares con un síndrome compartimental y en el tórax limitan la expansión torácica. 

      En estos casos las ESCARECTOMIAS previenen el síndrome compartimental en las quemaduras de tercer grado circulares de miembros con riesgo de isquemia y necrosis segmentarias y en lesiones de tórax previene la insuficiencia respiratoria en las quemaduras extensas que limitan la expansión pulmonar.

Escarectomía: Es la apertura precoz (dentro de las 24 horas) de las escaras con incisiones longitudinales hasta tejido sano para permitir la expansión del edema y liberación de la presión intra-compartimental de las estructuras subyacentes.

Escarotomía en Extremidades.

      En las quemaduras cirucunferenciales por fuego directo o líquidos calientes, la ineslasticidad de la escara circunferencial y edema subyacente producen un efecto de torniquete comprimiendo el compartimento muscular con disminución de la presión de perfusión capilar, comprometiendo la viabilidad de los tejidos allí contenidos: Síndrome compartimental por el mecanismo de “Disminución del tamaño del compartimiento”.

      Las incisiones deben ser dos, en el borde interno y externo, que incluya toda la quemadura circular (torniquete cutáneo) paralelas al eje del miembro y abrir la fascia superficial (entre los planos grasos superficial y profundo).

      Pueden requerir incisiones transversales complementarias a nivel de los pliegues de flexión del codo, muñeca y rodilla para ayudar a liberar los ejes vasculares.

      En los miembros inferiores las incisiones deben ser por delante del maléolo interno para no lesionar el nervio tibial posterior y delante de la cabeza del peroné para no lesionar el nervio ciático poplíteoexterno.

      En miembros superiores la escarotomia del borde interno debe ser por delante de la epitróclea para respetar lesionar el nervio cubital.

   Nota: en los casos de quemaduras eléctricas podrían hacerse además la fasciotomía.




Escarotomía en la Mano.


Escarotomía en Cuello. La escara circular en el cuello forma un collar inelástico comprimiendo la laringe, la parte alta de la tráquea y el paquete vascular yugulo-carotídeo provocando signos de disnea inspiratoria, protrusión de la lengua, turgencia venosa y exoftalmia. Las incisiones debe pasar por lo menos a dos dedos del reborde mandibular para no dañar la rama mentoniana del nervio facial. La hemorragia de la vena yugular ingurgitada podría ser importante pero su ligadura no plantea problemas.

Escarotomía en el Tórax. La escara circular limitan la expansión torácica disminuyendo la mecánica ventilatoria con insuficiencia ventilaroria restrictiva. Asfixia?
Son incisiones subclaviculares, axilares medias, subcostales y línea media o simplemente en esquema cuadriculado. Hay que respetar la zona supraclavicular.






Escarotomía en el Abdomen.
Las incisiones son con el esquema cuadriculado








Técnica:  Se debe realizar dentro de las 12 o 24 horas de la quemadura y se puede hacer en la Sala de Urgencia, Unidad de quemados o sala de operaciones, 

  • Posición de decúbito supino (o la posición que el paciente lo permita).
  • Limpie la superficie quirúrgica con la solución de iodopovidona y cubra con campos estériles.
  • Recordar que generalmente no precisará sedación, ni analgesia porque la escara no duele.
  • Utilice el bisturí para realizar una incisión longitudinal sobre la escara en dirección craneocaudal, algunos prefieren hacerlo onduladas en extremidades.
    • Profundice hasta alcanzar el tejido subcutáneo o tejido sano. Podrá notar inmediatamente el plano adecuado, por la liberación de la presión de los tejidos con una sensación de "popping" o ver que los bordes se separan.
    • Prolongue la incisión 1 cm distal y proximal a la extensión de la quemadura.
    • En algunos quemados con afectación torácica y abdominal, la falta de distensibilidad es tan grande, que precisan de una incisión transversal que una ambas escarotomías.
  • Controle el sangrado que suele ser profuso mediante compresión directa, compresas empapadas en adrenalina o en algunos casos con ligadura de los vasos, (si el paciente esta sedado se puede usar el electrocauterio).





martes, 26 de junio de 2018

Terapia de Presión Negativa (TPN)


Dr.  José Vera Pinto
Cirujano Plástico

1.        Definición:   consiste en la aplicación de un sistema cerrado en base a  diferencial de presiones (50-125mmHg), que usualmente se conoce como presión negativa, el cual puede ser usado de manera continua o intermitente. Fue descrita inicialmente en el Centro Médico de Wake Forest en 1997 por Lau Argenta y Michael Morykwas, como una estrategia para potenciar los procesos de reparación de la herida y acortar la estancia hospitalaria en pacientes con úlcera por presión.

VACUUM ASSISTENT CLOSURE (VAC): es la primera y más conocida marca comercial de este sistema que a veces se toma como sinónimo.
2.        Equipamiento:
·         Esponjas (de poliuretano, de plata, de polivinilo).
·         Apósitos oclusivos adherentes.
·         Tubos conectores.
·         Recipiente para colección de secreciones y exudado (Canister).
·         Equipo de succión.
Nota: el equipo debe ser cambiado cada 48-72hs aunque este periodo puede variar.
3.        Mecanismo de acción:
·         Reduce el edema.
·         Favorece la angiogénesis.
·         Mejora la irrigación de tejidos.
·         Disminuye la proliferación bacteriana.
·         Favorece la proliferación y cierre por contracción de los bordes.
4.        Indicaciones:
·         Heridas agudas y crónicas con o sin exposición de partes nobles
o    Ulceras por presión
o    Traumatismos de miembros inferiores
o    Ulceras vasculares
o    Pie diabético
·         Complicación en cirugía cardiaca
o    Dehiscencia post esternotomía
·         Defectos de la pared abdominal con o sin exposición de vísceras.
5.        Nuevas indicaciones:
·         Quemaduras agudas.
·         Zona dadora de injerto de piel parcial.
·         Uso conjunto con injerto de piel parcial.
·         Uso conjunto con matrices dérmicas (INTEGRA) en la primera etapa del procedimiento.
6.        Contraindicaciones:
·         La insuficiencia vascular podría ser considerado una contraindicación para algunos autores.
7.        Ventajas:
·         Fácil aplicación (depende de zona anatómica)
·         Estímulo de cicatrización.
8.        Desventajas:
·         Altos costos.
·         Cambio frecuente.
·         Entrenamiento especial para su uso.







viernes, 22 de junio de 2018

Debridamiento




Dr. Félix Farías Carrillo
Cirujano Plástico
    La persistencia de tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.

AUTOLITICO: 
      Es un proceso natural en el que el mismo organismo elimina materiales necróticos de si mismo a través de los siguientes mecanismos:
- La autodigestión.
- La activación de las enzimas proteolíticas del organismo (fibrinolíticos y colagenasas)
      Se realiza con cualquier apósito que promueva la cura húmeda y en especial los hidrogeles  previo lavado de la ulcera.
Ventajas:
   Es indoloro.
   Es selectivo
   Es un proceso natural.
.  Es cómodo para el paciente.
   No requiere personal especializado.
Desventajas:
  No se recomienda usar en heridas infectadas.
  Representa un desbridamiento más lento.
  No empieza a actuar de inmediato.

DEBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO:
   Consiste en la aplicación de pomadas proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa sobre el tejido necrótico o esfacelado. La aplicación se puede repetir varias veces en el día, dependiendo del preparado. Se recomienda cura húmeda sobre el agente desbridante y proteger la piel perilesional. Usado en paciente que no toleran el tratamiento quirúrgico.
Ventajas:
   Comienza a debridar en corto plazo.
   Se puede utilizar en heridas infectadas.
   No causa dolor.
   Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.
Desventajas:
   Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos
   químicos.
   Requieren un ambiente óptimo adecuado para su acción ( tº, humedad y PH).
   Requiere repetidas aplicaciones durante el día.
   Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.
   Costo de los productos.

DEBRIDAMIENTO MÉCANICO:
Se trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción, irrigación, etc.
Ventaja:
   Actúa en un corto plazo.
Desventajas:
   Es traumático 
   Es doloroso.
   Es incómodo para el paciente.
   No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrótico como el de granulación.

DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO o CORTANTE
     Indicada para úlceras de estadío 3 y 4  y de elección en heridas infectadas, o con alto riesgo de infección o en preparación para injerto,
Técnica: El tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras. Este procedimiento se puede realizar en tópico o sala de operaciones..
Ventajas:
  Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esté infectada.
Desventajas:
   Requiere técnica estéril.
   Es semiselectivo.
   Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos.
   Es doloroso.
   Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo.
   Tiene riesgo de sangrado o hemorragias, por lo que requiere ser realizado con prudencia.

Escarectomía Tamgencial con dermátomo

DEBRIDAMIENTO BIOLOGICO (Biocirugía)
      La terapia larval ha sido introducida  tras evidenciarse que las secreciones de las larvas de la mosca Lucilla sericatta (Phaenicia sericatta) favorecen el crecimiento del tejido de granulación y tienen un efecto antibacteriano. Recomendado para la microdebridación luego de la remocion quirúrgica.
Ventajas:
    Lo más relevante fue la desaparición del mal olor a las 24 horas.
    Selectividad ya que las larvas no dañan tejido sano. 
    Rapidez de la desbridación.
    La aparición de tejido granulación en un periodo de dos a tres semanas. 
Desventajas
    Las principales desventajas son estéticas y psicológicas.
    Costos
    Logísticas