lunes, 5 de junio de 2017

Reconstrucción de Miembros Inferiores I



RECONSTRUCCIÓN DE MIEMBROS INFERIORES

A. Consideraciones generales

El manejo las lesiones de miembro inferior es multidisciplinario y requiere de la participación de cirujanos de emergencia, traumatológicos, cirujanos vasculares, cirujanos plásticos y rehabilitadores, solo así se podrá tener una visión integral del problema. La evaluación inicial debe partir considerando al paciente como un todo, considerar sobretodo edad, etiología de la lesión y antecedentes patológicos. Generalmente, las lesiones de la pierna se deben a traumatismos de alta energía (accidentes de tránsito e industriales) que podrían estar asociada con otras lesiones graves que amenazan la vida, por lo tanto la prioridad es siempre primero salvar la vida del paciente, y no necesariamente salvar o tratar una de sus extremidades. Una vez que el paciente está estabilizado, en la evaluación inicial hay que deter­minar si la extremidad es salvable. La amputación de una extremidad es una opción rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvarla son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente.



A veces puede ser más prudente amputar una extremidad muy traumatizada en un paciente clínicamen­te inestable, que embarcarnos en una extensa y prolongada reconstrucción, que requieran varias intervenciones quirúrgicas mayor de lo que pueda aguantar el paciente por sus características sociales, personales y económicas.

Avances recientes técnicas de reparación vascular y nerviosa y la reconstrucción microquirúrgica han mejorado las posibilidades de salvación de un miembro lesionado.

B. Manejo de las Lesiones de Miembro Inferior



El tratamiento del miembro inferior traumatizado contempla inicialmente la estabilización ósea, reparación vascular, reparación nerviosa, escarotomias asociadas a un desbridamiento exigente de todo el tejido desvitalizado y contaminado el cual puede ser seriado (Limpiezas quirúrgicas). Luego la lesión podrá ser evaluada y tomar una decisión sobre la cobertura de la herida.






Figura ss, Fluxograma del Manejo de las lesiones en miembro inferiores, Hospital Daniel Alcides Carrión – Callao.



C. Reconstrucción de defectos de tejido blandos



La Reconstrucción de miembros inferiores se refiere al tratamiento de cobertura de las lesiones. Mientras más temprana sea la cobertura menos será las complicaciones. La cobertura temprana de tejido blando (dentro de 7 ó 10 días) tiene como objetivo cerrar tempranamente las heridas para disminuir el riesgo de infección, osteomielitis, y más pérdida de tejido. Byrd y col. (16).descubrieron que el porcentaje de complicación general de heridas cerradas dentro de la primera semana de 18% comparado con el 50% en las heridas cerradas en la fase sub-aguda de 1 a 6 semanas (16). La escalera reconstructiva nos indica las opciones quirúrgicas lesión era con las que se cuenta para reconstruir un defecto en miembros inferiores, desde las más simples hasta las complejas. La escalera reconstructiva nos guía hacia una reconstrucción del tejido blando.



Figura xx. Escala reconstructiva, ordena las opciones quirúrgicas de los mas simple a lo mas complejo. En la mismo caso se puede combinar más de 2 técnicas.

Las opciones para la reconstruc­ción, de lo más simple a lo más complejo, son las siguientes:



Cierre por primera intención o Cierre directo
Se refiere a un cierre por afrontamiento de los bordes de una herida inmediatamente después de la creación del defecto, siempre y cuando sus bordes estén en buen estado (no traumatizados, mínimo edema, bien irrigados y sin infección) y que al realizarlo no haya tensión que lo dificulte. Muchas veces este cierre debe acompañarse de una decolación subcutánea de los bordes para permitir la aproximación sin tensión. El cierre primario siempre es lo más deseado en una reconstrucción y si las condiciones las permiten siempre se debe hacer, pero esto generalmente no es posible sobretodo en lesiones severas de miembro inferior,
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El cierre directo puede ser también cierre primario tardío o diferido, denominado también  Cierre por tercera intención  y  se asocia a heridas muy traumatizadas, sucias, con elevado riesgo de infección o perdida de tejido motivo por lo cual estas  lesiones se tratan mediante la debridación de tejidos no viables que asociado a tratamiento tópico adecuado,  permita, en alguno días (generalmente 4 – 7 días) un cierre no complicado. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, accidentes con armas de fuego o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.

Cierre por segunda intención
Es el primer escalón y el método más simple de recons­trucción y se basa en estimular la granulación de la herida y su posterior contracción en forma natural hasta el cierre completo. Está indicada cuando un cierre directo no puede realizarse por trauma severo de los bordes, perdida de tejido, o riesgo de infección. Para tal fin es necesario la debridación de tejidos no viables asociada a un tratamiento tópico adecuado, con  apósitos húmedos o secos, o con otro tipo de ma­teriales de cura más avanzados.
Tenemos técnicas que favorecen este tipo de cierre como el dispositivo de cierre asistido al vacío (VAC o Vacuum assisted closure) presentado en 1997 por Louis Argenta y Michael Morykwas (17), especialmente útil en pacientes con daño extenso, es un sistema dinámico  y no invasivo  que ayuda a promover la cicatrización mediante la aplicación de presión negativa reduciendo el edema y estimulando el tejido de granulación y cie­rre de heridas.
La medicina hiperbárica también estimula el tejido de granulación que llega a invadir, incluso tejidos nobles, aumenta el drenaje venoso reduciendo el edema de forma significativa además de corregir la hipoxia (18). También es buena para permitir la definición de heridas más pronta.
Las cierre por segunda intención serán utilizadas exito­samente en lesiones con pequeñas áreas de hueso o tendón expuesto. Esto requiere una rutina de curaciones con método seco o húmedo, o tratamiento con dispositivo VAC o medicina hiperbárica.  La ventaja de este método es simple, no requiere de operaciones adicionales y es usado especialmente en pacientes que no pueden sufrir reconstruc­ciones más complejas (19). La desventaja es de tiempo prolongado, requiere de algunas semanas antes de la cobertura definitiva de la lesión y no sigue ningún criterio cosmético.






Injertos de piel

Los injertos de piel (autoinjertos dermo-epidérmicos) están indicados para cubrir tejido blando expuesto (músculo, fascia o tejido subcutáneo, tejido de granulación) sin exposición de partes nobles, además se usa mucho en lesiones extensas como en las quemaduras. Aunque no es lo más indicado ocasionalmente podría usarse para cubrir hueso con periostio sano o tendón con peritendón saludable pero no es recomendable por las secuelas que puede dejar. Los injertos de piel no pueden utilizarse sobre tendón, hueso, o zonas irradiadas.

El injerto debe ser colocado sobre un lecho limpio y viable, y debe mantenerse en el lugar por al menos cinco días para que incorpore, en este tiempo el paciente debe reposar con la pierna elevada de modo que ésta no soporte ningún peso. La inmovilización post-operatoria es crucial para que los injertos se integren. A pesar que es una técnica sencilla tiene muchas desventajas como escasa protección de estructuras profundas, retracción acentuada y rehabilitación prolongada



Figura xx, a) Lesión de pie con escara superficial, b) Herida limpia si exposición de tejidos nobles, c) post-operatorio 3 meses luego de usar injerto de piel parcial



Colgajos locales y regionales

Tenemos los colgajos cutáneos, fasciocutáneos clásicos y musculares. Los colgajos locales se levantan de los tejidos adyacentes a la lesión, y los colgajos regionales usan tejido cercano a la pierna basado en su irrigación san­guínea aleatoria o fija. Pueden ser usado a pedículo proximal o distal (circulación anterograda o en reversa).

Los colgajos locales y regionales son útiles para cubrir defectos pequeños o moderados de la pierna ofreciendo una cobertura adecuada de tejidos nobles, consolidación ósea más eficiente y permite la rehabilitación precoz. Utilizado sobretodo para lesiones del tercio próximal o medio de la pierna; mientras que en los defectos en el tercio inferior de la pierna su uso es muy limitado.

Así tenemos los colgajos cutáneos o fasciocutáneos clásicos de avance, de rotación, transposición y los bipediculados, cross-leg, en cono de helado. Entre los colgajos musculares tenemos al gemelo, soleo, tibial anterior y flexor plantar brevis y entre los musculocutaneos el gemelo.


A: Ulcera pretibial con exposición osea de tercio medio de la pierna, B: diseno de colgajo cutáneos local de rotación, C: Post-operatorio
A: Gran lesión de pie y tercio inferior de la pierna, B: Colgajo de Cross-Leg, C: post-operatorio tardío con el colgajo reposicionado e injerto de piel en la zona dadora.
A: Ulcera en talón con exposición ósea, B: colgajo de transposición que cubre el defecto, C: colgajo de transposición y colgajo de V-Y de avance para cobertura de zona dadora: Colgajo en cono de helado, 


Los colgajos locales y regionales cutáneos, fasciocutáneos clásicos, musculares o musculocutaneos son la primera opción en la cobertura de áreas de hueso, tendón, nervios o vasos sanguíneos expuestos siempre y cuando el flujo sanguíneo del tejido local este intacto. Estos colgajos sólo pueden usarse en defectos pequeños a medianos tamaño, y sobretodo en los tercios superior y medio de la pierna, en el inferior su participación es limitada.

Nuevos Colgajos Fasciocutáneos

Al demostrarla relevancia de la fascia profunda en la supervivencia de un colgajo fasciocutaneos de la pierna se pudieron levantar colgajos con mayor relación largo/base: 3/1, 4/1, 5/1, lo que permitió la cobertura de defectos de grandes dimensiones y por la posibilidad de tomarlos en flujo reverso (pedículo inferior) cubrir defectos localizados en tercio inferior de la pierna y pie. 



Son de disección fácil y rápida y segura con conservación de los ejes arteriales principales dela pierna, sin déficit funcional relacionado con el
levantamiento del colgajo y delgadez del colgajo ad de los últimos (12).



Los Colgajos fasciocutáneos más utilizados son colgajo sural de pedículo superior, colgajo sural de pedículo superior, colgajo septocutáneo tibial posterior, colgajo septocutáneo peronea, colgajo en raqueta, colgajo de la arteria calcánea lateral y colgajo de la arteria plantar medial.





Colgajos libres

La transferencia de tejido libre implica extraer un segmento de tejido con su pedículo vascular (arteria y vena) de una parte del cuerpo y reubicarla sobre un defecto, realizando la microanastomosis con los vasos del sitio de la lesión (vasos receptores), se realiza con el uso de equipo de magnificación de imágenes (microscopio).

Es crucial tener en la extre­midad inferior un adecuado examen físico y angiograma antes de la operación para poder evaluar el flujo sanguíneo y determinar dónde se podrán conectar los vasos sanguíneos de colgajos para obtener flujo sanguíneo.

El nuevo tejido actúa como autotransplante, proporcionando piel o tejido celular, fascia o músculo para cubrir estructuras vitales que de otra forma estarían expuestas, evitando así, muchas veces, la amputación.

Es una alternativa de primera elección en el trata­miento de heridas extensas de la miembro inferior, heridas complicadas, con exposición hueso, tendón o elementos de osteosíntesis y sobretodo en las localizadas en tercio inferior de la pierna y pie.

Ventajas de la Microcirugía
a) Dar cobertura incluso a grandes defectos en un solo tiempo operatorio.
b) Conservación de la circulación intrínseca permanente.
c) Fibrosis mínima del colgajo con flexibilidad máxima.
d) Buen índice de supervivencia con hospitalización e inmovilización más corta
en posición más cómoda.
f) Posibilidad de cierre del sitio donante por primera intención.

Los inconvenientes de los Colgajos Libres son pocos pero importantes como:
a) Operaciones largas (6 a 12 hrs), tediosas y a veces difíciles.
b) Necesidad de dos equipos quirúrgicos.
c) Complicaciones vasculares serias que obligan a la reintervención rápida.
d) Morbilidad variable del sitio donante (7).


Los colgajos libres más utilizados tenemos el Colgajo radial, Colgajo del muslo anterolateral, Colgajo de Gran dorsal, Colgajo recto abdominal y Colgajo de recto interno.


Gran defecto de región aquileana, b) Toma del colgajo libre miocutáneo de recto interno, c) Colgajo libre con su pedículo vascular, d) Post-operatorio tardío.





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