Injertos temporales

  Injertos Temporales. 

     La solución final de las quemaduras se obtiene mediante el cierre definitivo con autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma inmediata y hay que preparar previamente el lecho receptor, para tal fin contamos con coberturas temporales como materiales  biológicos, sintéticos, o mixtos.

¿Por que usamos las coberturas temporales? 

-Estimula la vascularización (angiogénesis)
-Estimula la aparición del tejido de granulación.
-Estimula la desbridación autolítica
-Evitan pérdidas de calor, agua, proteínas y glóbulos rojos
-Mantiene Humedad estimulando la cicatrización en medio húmedo (mas rápida).
-No poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas.
-Reducen el tiempo del uso del Injerto definitivo.

Los Apósitos Temporales incluyen: 

Homoinjertos (piel de cadáver), 
Heteroinjertos (piel porcina, piel de rana, piel de tilapia). 
Membrana amniótica 


Particularmente, no recomiendo adaptaciones folclóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas quemaduras.

Homoinjertos (Aloinjertos), Piel de Cadáver.

      El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura temporal de una herida por quemadura.

Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Tiene muy buena adhesividad en  la herida y promueve la angiogénesis. Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados.

 La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre temporal prolongado de la herida, en espera del autoinjerto permanente.


Inconvenientes..
-La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem.
-Poca sobrevivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. 
-Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelación (nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de protección. 
-El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea asegurada.

Todo esto hace que la piel de cadáver fresca sea costosa y de suministro limitado.

      

Indicaciones

-Cobertura temporal de una herida por quemadura de III grado debridada (limpia) o en herida con granulación previa  al autoinjerto, esta debe ser cambiada cada 2 – 3 semanas.

-Cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización,

 En el Perú, debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadáver.

Homoinjertos de Piel
En ciertas circunstancias se puede obtener Aloinjertos (Homoinjertos) de algún procedimiento de tipo estético  como la abdominoplastías o en cirugías bariatricas. Una vez obtenidas las muestras se procede a retirar solo la piel para ser utilizadas como piel total o piel parcial.

 CASO 1

 A la izquierda el diseño de una abdominoplastia clásica, a la derecha el colgajo dermograso retirado al cual se extraerá la piel parcial para usarlo como Aloinjerto.

CASO 2 

 A la izquierda una paciente con gran abdomen a quien se le va a realizar una abdominoplastia en flor de Lys, a la derecha el gran colgajo dermograso retirado al cual se extraerá la piel parcial para usarlo como Aloinjerto.

Hetroinjertos (Xenoinjerto)

       Durante el siglo XIX empezaron a cobrar revelancia los transplantes de órganos, o de parte de ellos, siendo el número éxitos  superados con creces por los fracasos. Los injertos de piel parecían responder a las expectativas,  llegándose  a utilizarse para los casos de úlceras, heridas o quemaduras Fueron utilizados injertos de piel de perros, gatos y cobayas, mucosas de buey, rana e incluso mejilla de conejo.

      En el caso del xenoinjertos de piel, la gran dificultad para el desarrollo de modelos experimentales ha sido escoger el más adecuado para este fin. El empleo de piel de primates superiores fué descartado por cuestiones éticas, ecológicas, económicas o incluso morales (significaría el sacrificio de un animal protegido por la ley considerado primo hermano del ser humano). Luego de descartarse el uso de pieles de perros y gatos por considerarse mascotas se optó por la piel de cerdo. 

Piel de cerdo

      Los cerdos son animales domesticados desde hace siglos, su carne ha sido tradicionalmente consumida y manipulada y, excepto para los creyentes musulmanes y judíos, generalmente apreciada por distintas culturas. Por lo demás, se trata de animales con órganos de tamaño similar a los humanos, con un nivel de respuesta fisiológica equivalente y que se reproducen adecuadamente en cautividad en tiempos cortos y camadas grandes.

       Por otra parte, del cerdo son conocidas también diversas aplicaciones médicas, las más reconocidas son el uso de válvulas cardíacas para su implantación en humanos (hoy sustituidas mayoritariamente por válvulas humanas) o uso de insulina porcina para diabéticos insulino-dependientes (hoy desplazada por el empleo de insulina humana obtenida por métodos genéticos). Así mismo, se ha empleado piel de cerdo en casos de quemaduras graves usado como injerto temporal.
  
   No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos.


Indicaciones

-Cobertura temporal de una herida por quemadura de III grado debridada (limpia) o en granulación previa  al autoinjerto, esta debe ser cambiada cada 

3 – 7 días para evitar infecciones.

-Cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización,

Nota. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas.

Heteroinjerto fresco, tomada directamente del cerdo.

Piel de Cerdo Liofilizada - Banco de tejidos del Instituto de Salud del Niño - Lima

Piel de cerdo liofilizada reconstituía. luego de ser hidratada y aplicada en quemaduras de III Grado debridadas.

Piel de Rana

      En Brasil, la piel de la rana Catesbiana shaw, conocida comúnmente como "rana toro americana"(11% del peso de la rana) clasicamente se utiliza en la produción de cinturones, billeteras, bolsos, zapatos etc. También se comercializa su carne, grasa, hígado, oviductos y ovarios.
      Existen antecedentes como Fowler (1899) y Ricketts (1890) sobre el uso de la piel de rana pero sin mucha técnica en su preparación y conservación.

      El Dr. Basilero Nelson Piccolo describe en el año 2000 el uso de la piel de este anfibio (Frogskin) para la cobertura temporal de lesiones de quemaduras graves con gran éxito en el Hospital de Goias. 
      Entre sus ventajas son que mantiene adecuadamente la humedad y contiene antibióticos (dipéptidos) y anti inflamatorios naturales. El costo es una de sus desventaja.

Piel de Tilapia

     Desde el 2015 un grupo de científicos del Núcleo de Investigación y desarrollo (Brasil) están utilizando la piel de tilapia como cobertura temporal en quemaduras de segundo y tercer grado, siendo la primera vez que se usa piel de un animal acuático para este tipo de procesos médicos. Previamente se prepara la piel retirando las escamas, tejido muscular, toxinas y el olor. Se presenta en tiras de 10x20 cms. y se almacenan en bancos de refrigeración de 2-4 C donde pueden pasar años.

    La piel es flexible y de buena adherencia que permite moldearse bien, manteniendo así una buena humedad acelerando así la cicatrización. Tiene todas las ventajas del injerto temporal además de tener menos riesgo de transmitir infecciones como los animales terrestres.

                                                                    Membrana amniótica

      Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y sobretodo es barata. Promueven la angiogénesis y la vascularización de la herida cubierta. Una de sus limitaciones es su gran friabilidad (fragilidad) por lo que  necesita ser cubierta con apósitos oclusivos. Además su rápida licuefacción podría promover infecciones por crecimiento bacteriano.

Nota: En su obtención hay que prevenir enfermedades serotransmisibles virales, tales como hepatitis y HIV por eso debe obtenerse de cesáreas programadas.

Colgajos

  “La historia de la Cirugía Plástica es una recapitulación de la historia y la evolución correspondiente de los colgajos”

    Fu-chan Wei. Colgajos en Cirugía Reparadora

I. DEFINICIÓN

Colgajo es la transferencia de tejido desde un área dadora a una zona receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen.
Nota: El colgajo libre es la excepción, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con una microanastomosis vascular en la zona receptora.

Pedículo: parte del colgajo por donde se mantiene conexión vascular (irrigación) con el organismo. En base al conocimiento de los pedículos es posible definir el:

-El punto de rotación, que es aquel por donde entra el pedículo vascular.
-El arco de rotación es el área que puede ser cubierta por el colgajo, al ser movilizado en base a su pedículo dominante.

Es importante conocer el punto y arco de rotación de cada colgajo, para saber hasta dónde puede llegar con seguridad.

II  INDICACIONES

1. Cuando no sea posible realizar un cierre directo y el injerto sea poco adecuado.

2. Cobertura de elementos nobles como hueso, tendones, articulaciones, vasos nervios etc.

3.Reconstrucción de cara, por su mejor efecto cosmético y funcional (párpados, labios, nariz, cejas, orejas, etc.)

4.Cobertura de regiones con muy escaza irrigación (radiodermitis, osteomielitis crónica, etc.)

5. Cobertura de elementos protesicos.

III. IRRIGACIÓN DE LA PIEL

1. Desde el punto de vista anatómico, la piel presenta los siguientes plexos:
- Cutáneo (subepidérmico y dérmico)
- Subcutáneo (subdérmico y subcutáneo)
- Fascial (pre y subfascial)

2. La sangre llega a estos plexos a través de arterias (con sus correspondientes venas)
que se ordenan de la siguiente forma:
- Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).
- Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutánea/indirecta o
septocutánea/directa).
- Arteria cutánea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutánea
formando los diferentes plexos, o perpendicular interconectando dichos plexos).

3. Teoría de los angiosomas
- Un angiosoma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, músculo, hueso y otros)
irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompañante, que encajan
entre sí como un rompecabezas y que están interconectados por vasos de saturación.
- A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano está cubierto por
numerosos angiosomas. Esta teoría tiene varias aplicaciones clínicas y es muy útil
para comprender los territorios vasculares, ya que en principio un colgajo debe
incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes.

III. CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS

1. Según su vascularización

a Aleatoria o random: las perforantes caen al azar en la base anatómica del
colgajo. Su irrigación depende del plexo subdérmico. Ej. Limberg, crossfinfer etc.

.
b Axial: la irrigación cutánea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en
el celular subcutáneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en un septo, por
ejemplo, la radial.

2. Según su movimiento

-LOCALES 

(zona dadora adyacente al defecto):

a Avance o Deslizamiento: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).

b Con Pivotes:
     - Rotación: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente (semicircular).

Colgajo de Rotación semicircular.

Nota: -El colgajo se levanta del borde de un defecto triangular (la lesión debe corresponder al 100%
           del borde).

          -La circunferencia del colgajo debe ser 5-8 veces el ancho del defecto para que permita un cierre primario.

NOTA: 

     - Transposición: Cuando al movilizar lateralmente el colgajo para cubrir el defecto adyacente pasa o salta una porcion de tejido sano  (rectangular, bilobulado, Limberg y su variante Dufourmentel etc.).

Colgajo de Rotación de Limberg o Romboidal (1946)

Colgajo de Difourmentel, variación del colgajo de Limberg

Z-plastia: Es un ingenioso colgajo de doble transposición de dos colgajos triangulares. El nombre se debe a que su diseño se hace en forma de Z, una rama central con dos brazos laterales del mismo tamaño con una inclinación de 60 Grados.  

Esto permite:

1. Aumentar la longitud en dirección a la rama central de la Z diseñada (75%)

2. Cambio de dirección de la rama central (rota 90 Grados)

Muy utilizados en cicatrices retractiles.

    - Interpolación / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano pero no adyacente, quedando su pedículo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler).

- DISTANTES 

(zona dadora alejada del defecto):

a.  Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse y requieren un segundo tiempo después de 2-3 semanas para dividir el colgajo y reposicionarlo, ejemplo: Colgajo inguinal, Cross leg, Cross arm, Cross finger, colgajo abdominal, colgajo submamario etc.

b.  Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo
en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas.

c.  Libres o Microquirúrgicos: Su nexo vascular (pedículo) es  interrumpido en la zona dadora y luego restituido con los vasos receptores de la zona receptora.

3. Según su composición

- Colgajos simples (constituidos por sólo un tipo de tejido)
        a Colgajo cutáneo
        b Colgajo fascial
        c Colgajo muscular

- Colgajos compuestos (constituidos por 2 o más tejidos diferentes)
       a Colgajo musculocutáneo
       b Colgajo fasciocutáneo
       c Colgajo osteomiocutáneo

- Colgajos especializados: tienen nervios, músculos funcionales, tendones, hueso,
etc., para áreas con requerimientos individuales.

- Cualquier tipo, número y combinación de tejidos.
- La complejidad de la lesión, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la
ZD y los factores del paciente, van a determinar qué colgajo utilizar.

IV. COLGAJOS AXIALES

1.  La irrigación cutánea es por una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutáneo: arteria cutánea directa.
2.Estas arterias son muy escasas en el organismo.
3. Estos colgajos son cutáneos y no incluyen fascia. 
4. La porción distal de estos colgajos tiene un patrón aleatorio con una relación largo: ancho igual a 1:1.

Ulcera por Presion I: GENERALIDADES

ULCERAS POR PRESIÓN  I : 

     La Ulcera por presión (UPP) es una patología de carácter endémico, que se presenta de manera difusa en la población y constituyen un gran problema de salud que afecta directamente a la persona, familia y entorno social del paciente pero también a las instituciones y sitema de salud.

DEFINICION: 

“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente (prominencia ósea) y otro externo a él  (cama, sillón, sonda etc.)”. 

(1)Almendariz Alonso Mª J. Úlceras por presión. En: ¿Heridas crónicas y agudas? 

EDIMSA Madrid. 1999.

      Esta definición tiene la virtud de considerar la etiología y localización de las lesiones, además de valorar las fuerzas de fricción como posible causa de las UPP.

     Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.

FISIOPATOLOGIA:

Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:

Presión

Representa el factor etiopatogénico más importante.

      Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (superficie ósea)  y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). 

      La presión capilar oscila entre 16- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis y ulceración de los mismos. 

       La piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante periodos cortos de tiempo, pero a presiones moderadas pero prolongadas (continuadas) el riesgo de formarse una UPP es mucho mayor, Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas

Fricción

      Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.

De pinzamiento vascular o Cizallamiento.

            Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

FACTORES DE RIESGO

a) Fisiopatológicos
- Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
- Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, estasis venoso,
                                                               trastornos cardiopulmonares.
- Déficit nutricionales:  delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
- Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
- Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
- Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
- Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
- Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

b) Derivados del tratamiento
- Inmovilidad impuesta por tratamiento.
- Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
- Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.

c) Situacionales
- Falta de higiene.
- Arrugas en la ropa.
- Objetos de roce.
- Inmovilidad por dolor, fatiga.

d) Del entorno
- Falta o mala utilización del material de prevención.
- Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica.
- Sobrecarga de trabajo.
- Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
- Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
- Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.

VALORACIÓN CLÍNICA

Es esencialmente interdisciplinaria, desempeñando el personal de enfermería un papel primordial.

1. Valoración del paciente

      Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.

      Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad.
      La escala de Braden y la escala de Norton son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP. La escala de Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%; la escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada del Insalud). Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG y bioquímica completa.

2. Valoración de la lesión

      Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:

a) Localización y número de lesiones: Las úlceras de localización pélvicas son las mas frecuentes con un 75% de la totalidad (sacra, isquiatica y trocantericas). Le siguen en frecuencia  las ulceras de miembros inferiores (talones, rodillas) y de miembros superiores.

Las úlceras más frecuentes son las pélvicas, úlcera sacras (decúbito ventral),
 úlceras isquiáticas (sentado) y úlceras trocantéricas (decúbito lateral)

b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.

    La clasificación más utilizada se basa en la Conferencia de Consenso realizada en
1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para Úlceras por Presión) y que en 1992 fue
avalada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese mismo país.
La clasificación de la úlcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido.

- Estadio I:  Eritema cutáneo persistente que no palidece con la presión (piel indemne). También se  observar  edema, induración, despigmentación , calor local.

- Estadio II: Ülcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
Pérdida de piel de espesor parcial, que no sobrepasa la dermis.

- Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido  
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no sobrepasa la capa aponeurótica muscular (CAM).

- Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido
subcutáneo y estructuras profundas a la CAM, como músculos, huesos o estructuras de sostén (tendones articulaciones etc.). Pueden presentar fistulas a otras ulceras o cavidades (recto, vagina o vejiga). Puedan complicarse con sepsis y muerte.
                       

NOTA:
-Estadío I y II son cambios reversibles con un buen manejo..
-Estadíos III y III son cambios irreversibles.
-En todos, retirar el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.
-En el estadio III, y sobretodo en el IV, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o  
 trayectos sinuosos.

Estadío I: Eritema persistente que no palidece con la presión

Estadío II: Lesión superficial que incluye la dermis sin sobrepasarla.

\

Estadío II: Afecta al tejido celular subcutáneos sin sobrepasar la CAM

c) Dimensiones: registrar el diámetro de las lesiones circulares (largo y ancho) y  profundidad.

d) Profundidad:
— Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
— Grado II: afecta toda la piel hasta la dermis (sin sobrepasarla).
— Grado III: llega hasta la fascia profunda o capa aponeurotica muscular.
— Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.

e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, aspecto, color y olor.

f) Evaluar la bursa o bolsa piógena de la UPP: tamaño y ubicación,

f) Evaluar el lecho de la úlcera: si existe tejido necrótico, de granulación, presencia de tunelizaciones o fístulas.

g) Evaluar piel circundante (perilesional): diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que suele rodear a la mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.

h) Dolor relacionado con la lesión.

COMPLICACIONES

Pueden dividirse en primarias y secundarias:

1. Complicaciones primarias: 

a) Locales:
      Originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a las articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves. La infección se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida.
      Los patógenos más frecuentes son gérmenes gramnegativos,anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar el manejo y tratamiento es el dolor.

b) Sistémicas:
      Entre las que debemos destacar son la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento.

2. Complicaciones secundarias

      Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia.

file:///C:/Users/usuario/Downloads/S35-05%2021_II.pdf

Tesis

Ulcera por Presión II: PREVENCION

Prevención de las Ulceras de Presión

PREVENCIÓN

El objetivo primordial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición.











1. Cuidados de la piel 
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesión. Se debe realizar:
-  Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.
-  Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel.
-  Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y
   exposición al frío).
- Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
- Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.
- Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la herida mediante   el uso de pañales desechables que se cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la
  humedad.
- Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia
  y cambios de posición.
- Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.
- Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobre
  prominencias óseas.

2. Cargas mecánicas o Distribución de la Presión
- La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de elevación posible compatible con los problemas médicos.
- El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento.
- Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie blanda.
- Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe hacer sistemáticamente cada hora.
- El uso de flotadores o similares para sentarse está contraindicado.

3. Superficies de apoyo
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la presión.
Existen dos tipos:
- Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación. Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran apropiados para la prevención de las UPP
- Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.