Escarectomía

ESCARECTOMIAS

Remoción quirúrgica de la escara por quemadura, sin esperar su separación espontánea.

ESCARECTOMIA TANGENCIAL (E. Secuencial)

Como fue descrito por la Dra. Janzekovic desde los años 70 es la eliminación secuencial de capas de escara hasta obtener tejido viable apto para injertar a la vez que conserva tanto tejido subyacente como sea posible.

Indicaciones: Quemaduras de III Grado, II Profundo que permanecen sin epitelizar más de dos semanas y en áreas de difícil abordaje como rostro, cuello, peniné etc.

Técnica: Se realiza con navajas (Bisturi, Silver, Goulian, Watson), dermatomos o versajet (hidrodisección).

Puede ser a dos niveles:

1. Excisión que retira hasta dermis viable que se caracteriza por un color blanco y brillante con un sangrado punteado en sábana, sobretodo en la espalda donde la dermis es muy gruesa.  Se realiza en las quemaduras de segundo grado sobretodo el profundo.

2. Excisión completa de la escara hasta llegar a la grasa subcutánea sana de color amarillo claro y brillante con un sangrado puntiforme  (tejido viable). Otros autores describen que se debe incluir hasta la fascia superficial, lo cierto es que algunas veces y de ser necesario el límite podría ser la fascia muscular.

      La hemostasia debe ser rigurosa con Torniquetes (extremidades), compresas embebidas con soluciones hemostáticas o con infiltación con soluciones con Epinefrina (tumescencia) o soluciones de Trombina.  Esta técnica requiere gran experiencia del operador para distinguir la viabilidad del tejido exangüe. Si  se logra encontrar tejido viable se injerta.

Ventajas: La preservación de tejidos viables como dermis, mayor cantidad de grasa subcutánea que supone la conservación de circulación linfáticos es máxima con resultados cosméticos y funcionales (secuelas) más razonables.

Desventajas: Pero también tiene desventajas importantes como pérdida sanguínea considerable con repercusión hemodinámica que puede  requerir transfusiones sanguíneas. Difícil determinación de la profundidad de viabilidad dependiendo de la experiencia del cirujano pues con los días podrían evidenciarse signos de desvitalización de tejidos por resección insuficiente (necrosis grasa tardía). Si dejamos tejido no viable en la superficie además de ser la responsable de la pérdida de los injertos favorecerá la colonización bacteriana.

ESCARECTOMIA FASCIAL (E. Clásica o percutánea)

      Es la resección de la escara y todo el tejidos graso subcutáneo hasta la fascia muscular (respetándola).

Indicaciones: Quemaduras de III grado muy extensas que ponen en peligro la vida y de preferencia en los miembros.

Se realiza con bisturí, o elementos de corte con calentamiento eléctrico, radiofrecuencia, láseres o hidro-disección como versajet.

El control de sangrado puede ser con el uso de torniquetes con infiltración de soluciones hemostáticas  suprafascial. se requiere cobertura cutánea inmediata. No debe realizarse una escision a fascia > 20% sct, ni a cara ni en periné.

Ventajas: es una Técnica más sencilla, rápida, segura y con menor repercusión general en manos experimentadas. El sangrado trans-operatorio es menor que la escarectomía  tangencial porque únicamente se exponen vasos perforantes de mayor calibre y la hemostasia es fácil. En la Fascia se consigue mejor integración de la cobertura inmediata con injertos. 

Desventajas: Produce una gran deformidad cosmética por ejemplo, desbridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepúberes. También cursa con mayor  incidencia de edema distal por interrupción de vías de drenaje venoso y linfático, Lesión de nervios sensitivos también son eliminados.

Ocasionalmente se presenta la necesidad de realizar colgajos para reconstruir la exposición en zonas periarticulares.

El desbridamiento fascial está reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional.

¿CUANDO HACER LA ESCAROTOMÍA?

Actualmente la Escisión Tangencial es la más aceptada para la escisión precoz , así tenemos la escisión inmediata la cual se realiza dentro de las primeras 48-72hrs de ocurrida la lesión y la temprana dentro de los primeros 10 días de que ocurrió la lesión. Existe también la escisión tardía o retardada actualmente desacreditada debido al alto costo metabólico para el paciente, alta tasa de sepsis, mortalidad elevada y el desarrollo de cicatrices hipertróficas. La elección dependerá de los recursos y la experiencia de cada centro de quemados.

¿CUANTO HACER?

La extensión del desbridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de pérdida sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos. La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o una solución de Pitkin, consistente en epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) infiltrada de manera subcutánea.

¿COMO CUBRIR?

El desbridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente este cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con aloinjertos, apósitos biológicos o sustitutos de piel. Lograr el cierre por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica del paciente y aumento de la protección contra infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del desbridamiento temprano.

NOTA: Durante la escisión tangencial los pacientes puede perder gran cantidad de sangre, es por eso que una regla de utilidad es saber que el paciente pierde 2% de volumen sanguíneo circulante por porcentaje de escisión realizada, cuando se trata de la cara este número se incrementa hasta 4-5% del volumen sanguíneo

AMPUTACIÓN

Las lesiones generalmente son severas y potencialmente graves y suelen manifiestarse con compromiso osteomiocutáneo, daño vascular severo e irreversible y daño al sistema nervioso periférico,

lesiones profundas u “ocultas“ graves (gn muscular) cubiertas por piel sana, que sufren una “necrosis progresiva” con el paso de los días e incluso semanas,

Hace imposible una evaluación objetiva del daño  en el momento de la lesión por lo que su pronóstico es incierto que puede conllevar amputación.

Este problema indudablemente, genera en los pacientes un impacto negativo y devastador en el aspecto físico, emocional, laboral, económico, social y familiar y todo ello conduce generalmente a discapacidad y una pobre calidad de vida.

Se reporta en la literatura mundial que la incidencia de amputación de extremidades en pacientes con diagnóstico de quemadura eléctrica por alto voltaje es aproximadamente del 28 al 30% en países desarrollados, mientras que en los subdesarrollados el porcentaje puede aumentar hasta un 60%.