ESCARECTOMIAS
Remoción quirúrgica de la escara por quemadura, sin esperar su
separación espontánea.
ESCARECTOMIA TANGENCIAL (E. Secuencial)
Como fue descrito por la Dra. Janzekovic desde los años 70 es la
eliminación secuencial de capas de escara hasta obtener tejido viable apto para
injertar a la vez que conserva tanto tejido subyacente como sea posible.
Indicaciones: Quemaduras de III Grado, II Profundo que
permanecen sin epitelizar más de dos semanas y en áreas de difícil abordaje
como rostro, cuello, peniné etc.
Técnica: Se realiza con navajas (Bisturi, Silver, Goulian,
Watson), dermatomos o versajet (hidrodisección).
Puede ser a dos niveles:
1. Excisión que retira hasta dermis viable que se caracteriza
por un color blanco y brillante con un sangrado punteado en sábana, sobretodo
en la espalda donde la dermis es muy gruesa. Se realiza en las quemaduras de segundo grado sobretodo el profundo.
2. Excisión completa de la escara hasta llegar a la grasa subcutánea sana de color amarillo claro y brillante con un sangrado puntiforme (tejido viable). Otros autores describen que se debe incluir hasta la fascia superficial, lo cierto es que algunas veces y de ser necesario el límite podría ser la fascia muscular.
2. Excisión completa de la escara hasta llegar a la grasa subcutánea sana de color amarillo claro y brillante con un sangrado puntiforme (tejido viable). Otros autores describen que se debe incluir hasta la fascia superficial, lo cierto es que algunas veces y de ser necesario el límite podría ser la fascia muscular.
La hemostasia debe ser rigurosa con Torniquetes (extremidades), compresas
embebidas con soluciones hemostáticas o con infiltación con soluciones con Epinefrina
(tumescencia) o soluciones de Trombina. Esta técnica requiere gran experiencia del operador
para distinguir la viabilidad del tejido exangüe. Si se logra encontrar
tejido viable se injerta.
Desventajas: Pero también tiene desventajas importantes como pérdida sanguínea considerable con repercusión
hemodinámica que puede requerir
transfusiones sanguíneas. Difícil determinación de la profundidad de viabilidad
dependiendo de la experiencia del cirujano pues con los días podrían
evidenciarse signos de desvitalización de tejidos por resección insuficiente
(necrosis grasa tardía). Si dejamos tejido no viable en la superficie además de
ser la responsable de la pérdida de los injertos favorecerá la colonización
bacteriana.
ESCARECTOMIA FASCIAL (E. Clásica o percutánea)
Es la resección de la escara y todo el tejidos graso subcutáneo
hasta la fascia muscular (respetándola).
Indicaciones: Quemaduras de III grado muy extensas que ponen en
peligro la vida y de preferencia en los miembros.
Se realiza con bisturí, o elementos de corte con
calentamiento eléctrico, radiofrecuencia, láseres o hidro-disección como
versajet.
El control de sangrado puede ser con el uso de torniquetes con infiltración
de soluciones hemostáticas suprafascial.
se requiere cobertura cutánea inmediata. No debe realizarse una escision a fascia > 20% sct, ni a cara
ni en periné.
Ventajas: es una Técnica más sencilla, rápida, segura y con menor
repercusión general en manos experimentadas. El sangrado trans-operatorio es
menor que la escarectomía tangencial porque únicamente se exponen vasos perforantes de mayor
calibre y la hemostasia es fácil. En la Fascia se consigue mejor integración de la cobertura
inmediata con injertos.
Desventajas: Produce una gran deformidad
cosmética por ejemplo, desbridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes
mamarios en pacientes femeninas prepúberes. También cursa con mayor incidencia de edema distal por interrupción
de vías de drenaje venoso y linfático, Lesión de nervios sensitivos también son eliminados.
Ocasionalmente se presenta la necesidad de realizar colgajos
para reconstruir la exposición en zonas periarticulares.
El desbridamiento fascial está reservado para las peores
quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional.
¿CUANDO HACER LA ESCAROTOMÍA?
Actualmente la Escisión Tangencial es la más aceptada para la
escisión precoz , así tenemos la escisión inmediata la cual se realiza dentro
de las primeras 48-72hrs de ocurrida la lesión y la temprana dentro de los
primeros 10 días de que ocurrió la lesión. Existe también la escisión tardía o
retardada actualmente desacreditada debido al alto costo metabólico para el
paciente, alta tasa de sepsis, mortalidad elevada y el desarrollo de cicatrices
hipertróficas. La elección dependerá de los recursos y la experiencia de cada centro
de quemados.
¿CUANTO HACER?
La extensión del desbridamiento está determinada por la
estabilidad hemodinámica del paciente, la velocidad del equipo quirúrgico,
efectividad de la anestesia, ritmo de pérdida sanguínea, cantidad de sangre
disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos.
La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el
uso de torniquetes, trombina atomizada o una solución de Pitkin, consistente en
epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) infiltrada de manera
subcutánea.
¿COMO CUBRIR?
El desbridamiento temprano de la quemadura exige el cierre
temprano de la herida. Preferiblemente este cierre debe hacerse con
autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con aloinjertos, apósitos
biológicos o sustitutos de piel. Lograr el cierre por cualquiera de estas vías,
estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica del paciente
y aumento de la protección contra infecciones. No realizar cierre inmediato,
contradice los beneficios del desbridamiento temprano.
NOTA: Durante la escisión tangencial los pacientes puede perder gran
cantidad de sangre, es por eso que una regla de utilidad es saber que el
paciente pierde 2% de volumen sanguíneo circulante por porcentaje de escisión
realizada, cuando se trata de la cara este número se incrementa hasta 4-5% del
volumen sanguíneo
AMPUTACIÓN
Las lesiones generalmente son severas y potencialmente graves y suelen manifiestarse con compromiso osteomiocutáneo, daño vascular severo e irreversible y daño al sistema nervioso periférico,
lesiones profundas u “ocultas“ graves (gn muscular) cubiertas
por piel sana, que sufren una “necrosis progresiva” con el paso de los días e
incluso semanas,
Hace imposible una evaluación objetiva del daño en el momento de la lesión por lo que su
pronóstico es incierto que puede conllevar amputación.
Este problema indudablemente, genera en los pacientes un impacto
negativo y devastador en el aspecto físico, emocional, laboral, económico,
social y familiar y todo ello conduce generalmente a discapacidad y una pobre
calidad de vida.
Se reporta en la literatura mundial que la incidencia de
amputación de extremidades en pacientes con diagnóstico de quemadura eléctrica
por alto voltaje es aproximadamente del 28 al 30% en países desarrollados,
mientras que en los subdesarrollados el porcentaje puede aumentar hasta un 60%.