lunes, 13 de septiembre de 2010

Injerto de Piel

 
I. DEFINICIÓN

Epidermis y una porción variable de dermis removidos totalmente del organismo y de su irrigación (zona dadora),  para ser  transferido a otra localización, (zona receptora) de donde debe recibir un nuevo aporte sanguíneo.

II. CLASIFICACIÓN
1. Según el origen biológico de los agentes dadores y receptores:

- Autoinjerto:   proviene del mismo individuo.
- Isoinjerto:     proviene de individuos genéticamente idénticos, como los
                       gemelos univitelinos.
- Aloinjerto u Homoinjerto:     proviene de individuos de la misma especie.
                                                 Ejemplo, piel de cadáveres.
- Xenoinjerto o Heteroinjerto: proviene de individuos de distinta especie.
                                                 Ejemplo, piel de cerdo, piel de rana, etc.

2. Según su composición:
- Simples:       constituido solo de piel.
- Compuestos: constituidos por más de un tejido.

3. Según su espesor:
   Todos los injertos de piel están constituidos por epidermis y porciones variables de dermis. Según la cantidad de dermis que posean van a tener distintos grosores lo cual permite clasificarlos en (figura 1):

- Injertos de Piel Parcial (IPP)
Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886.
Contienen epidermis y porciones variables de dermis
Según la cantidad de dermis se clasifica en:
   -Injertos Finos Olliers Thiers (0.25 - 0.30 mm.)
   -Injertos Medianos Blair Brown (0.30 - 0.50 mm.)
   -Injertos Gruesos Padgett (0.50 - 0.65mm.)

- Injertos de Piel Total (IPT)
Descritos por Wolfe - Krause, 1893.(0.65 - 1.5 mm)
Contiene la epidermis toda la dermis (sin capacidad de re-epitelización).


4. Según su forma:
-Estampillas
-Laminas
-Mallado

5. Por si Permanencia:
a. Temporales:  Homoinjerto, Heteroinjerto.
b. Definitivo:    Autoinjerto

III. PRENDIMIENTO DE UN INJERTO DE PIEL

El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su éxito depende básicamente de la rapidez con que se restituya la irrigación de este tejido isquémico. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto.
Tiene en 3 fases:

a. Imbibición plasmática:
- Normalmente dura entre 24 y 48 horas.
- Al partir del contacto, el injerto absorbe nutrientes y O2 por acción capilar desde el lecho receptor     y termina con la formación de una capa de fibrina entre ambos que mantiene la adherencia.

b. Inosculación:
-A partir de las 72 hrs se forman conductos vasculares en la red de fibrina que une al injerto con su 
 lecho.
-Los capilares de ambos lados se alinean: kissing capillaries.

c. Revascularización o Neoformación de vasos: (5to día)
 Existen 3 teorías que tratan de explicar este fenómeno:
- Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho receptor
- Neoformación de capilares desde la zona dadora que invaden el injerto.
- Combinación de vasos nuevos y viejos.

IV EL PROCESO DE INJERTAR

- Preparando la Zona Receptora (ZR)

Un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado, en términos generales el grado de supervivencia del injerto es directamente proporcional a la vascularización del lecho receptor.


 

a. No son buenas ZRs elementos avasculares como hueso compacto sin periostio, tendones sin paratendón, cartílagos sin pericondrio. También tejidos irradiados o bien tejido de granulación de larga evolución de características fibróticas.

b. Son buenas ZRs el músculo, grasa, fascia, duramadre, epiplón y periostio.

c. ZR además de ser bien irrigada , sin tejido necrótico, cuerpos extraños y sin hemorragia.

d. Equilibrio bacteriano: <105 microorganismos/gramo de tejido.

e. Equilibrio sistémico (corticoides, insuficiencia arterial o venosa, diabetes, HTA).


- Selección de la Zona Dadora (ZD)

a. IPT: Región Inguinal, región infraabdominal, subglúteo, párpados superiores, retro-auricular, flexura de codo y muñeca, supraclavicular.
b. IPP: Muslo, piernas, cuero cabelludo, abdomen, espalda, gluteo, torax.
c. Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles.
d. Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar ZDs sobre la clavícula).

- Toma del injerto

a. IPT: se toman mediante disección y desgrase de la dermis.
b. IPP: se toman mediante dermátomos (neumáticos, eléctricos, de tambor).También se pueden tomar con navajas y cuchillos.

- Inmovilización y curación del injerto

Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.
a. Hacer una buena hemostasia del lecho receptor.
b. Fijarse bien el lado correcto de colocación del injerto.
c. Se han descrito innumerables métodos de fijación: suturados, fijados con gasas parafinadas, utilización del apósito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidrofílicas, hidrocoloides, apósitos transparentes etc.
d. Curación cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 días con reposo absoluto. Se descubre y deja con curación tradicional protectora. Es la más usada.

- Curación de la ZD

a. IPP: cierra por epitelización desde apéndices cutáneos remanentes.
- Técnica abierta: cicatrización prolongada, mayor dolor y mayor riesgo de complicaciones. Requiere de colaboración por parte del paciente y enfermería
- Técnica semiabierta: es la más utilizada en la cual se utiliza un apósito como gasas, tipo tull, espumas hidrofílicas o Biobrane® más un vendaje.
- Técnicas oclusivas: utilizan apósitos transparentes (Opsite®, Tegaderm®) hidrocoloides  (Duoderm®).
- Técnicas biológicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto sobrante); aloinjerto (piel de cadáver); xenoinjerto (piel de porcino); membrana amniótica y cultivo de keratinocitos.

b. IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda.

- Prendimiento y Contracción

a. Mientras más delgado es el injerto, más fácil es su prendimiento.

b. Contracción 1º: después de tomado el injerto de la ZD se produce una
                              primera contracción que es mayor en el IPT > IPP.
c. Contracción 2º: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda
                              contracción en la ZR, que es mayor en el IPP > IPT. Mientras más
                              grueso el injerto menor es la contracción 2º.

- Expansión de los injertos

a. Aplicable a IPP.
-Permite cubrir mayores áreas con pequeños injertos.
-También se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la calidad del lecho.
b. Existen varias formas de expandir los injertos: injertos mallados, pinch grafts, relay transplantation, meek technique, microskin grafting, chinese technique.
c. Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son más susceptibles a la infección, desecación y el resultado estético es pobre.

V. CAUSAS DE FALLA DE UN INJERTO DE PIEL
- Locales:
Hematoma (1º causa), infección (2º causa), seroma (3º causa), mala inmovilización, exceso de presión sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR isquémica o sucia.

- Generales:
Anemia, desnutrición, enfermedades del mesénquima, diabetes, isquemia crónica.

TABLA 1. Comparación injerto de piel parcial y total.

INJERTO DE PIEL              PARCIAL                  INJERTO DE PIEL TOTAL

Zonas dadoras (ZD)               Muchas                       Pocas

Reutilización de ZD               A los 10-15 días         No reutilizable

Cierre de ZD                          Por epitelización         Por sutura

Contracción 1º (después        Escasa (pierde solo    Importante (pierde 40% de
de tomar injerto)                    10% de superficie)     superficie)
                       
Contracción 2º (después        Importante                  Escasa
de cicatrizada la ZD)

Expansión                                                             No
Prendimiento                         Más fácil                    Más difícil               
                                              (al ser + delgados)     (al ser + gruesos)
Almacenamiento en frío        Hasta 2 semanas         No más de 3 a 4 días
para reutilización

Reinervación                          Menor                         Mayor

Hiperpigmentación                 Mayor                         Menor

Crecimiento de Pelo               Minima                       Mayor

Secreción de Sebo                  Minima                       Mayor

Transpiración                          No                              Sí (depende de reinervación)

Capacidad de Cobertura        Extensas lesiones        Pequeñas lesiones

Calidad de Cobertura y         Menor                          Mayor




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