lunes, 13 de septiembre de 2010

Injerto de Piel

 
I. DEFINICIÓN

Epidermis y una porción variable de dermis removidos totalmente del organismo y de su irrigación (zona dadora),  para ser  transferido a otra localización, (zona receptora) de donde debe recibir un nuevo aporte sanguíneo.

II. CLASIFICACIÓN
1. Según el origen biológico de los agentes dadores y receptores:

- Autoinjerto:   proviene del mismo individuo.
- Isoinjerto:      proviene de individuos genéticamente idénticos, como los
                         gemelos univitelinos.
- Aloinjerto u Homoinjerto:     proviene de individuos de la misma especie.
                                                 Ejemplo, piel de cadáveres.
- Xenoinjerto o Heteroinjerto: proviene de individuos de distinta especie.
                                                 Ejemplo, piel de cerdo, piel de rana, etc.

2. Según su composición:
- Simples:       constituido solo de piel.
- Compuestos: constituidos por más de un tejido.

3. Según su espesor:
   Todos los injertos de piel están constituidos por epidermis y porciones variables de dermis. Según la cantidad de dermis que posean van a tener diferente espesor lo cual permite clasificarlos en:  (figura 1):

- Injertos de Piel Parcial (IPP)
      Descritos por Olliers - Thersch, 1872-1886.
      Según la cantidad de dermis se clasifica en:
          -Injertos Finos Olliers Thiers       (0.25 - 0.30 mm.)
          -Injertos Medianos Blair Brown  (0.30 - 0.50 mm.)
          -Injertos Gruesos Padgett             (0.50 - 0.65mm.)

- Injertos de Piel Total (IPT)
      Descritos por Wolfe - Krause, 1893.(0.65 - 1.5 mm)
      Contiene la epidermis toda la dermis (sin capacidad de re-epitelización).


4. Según su forma:
      -Estampillas
      -Laminas
      -Mallado

5. Por si Permanencia:
a. Temporales:  Homoinjerto, Heteroinjerto.
b. Definitivo:    Autoinjerto

III. PRENDIMIENTO DE UN INJERTO DE PIEL

El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su éxito depende básicamente de la rapidez con que se restituya la irrigación de este tejido isquémico. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto.
Tiene en 3 fases:

a. Imbibición Plasmática:
- Normalmente dura entre 24 y 48 horas.
- Al partir del contacto, el injerto absorbe nutrientes y O2 por acción capilar desde el lecho receptor    y termina con la formación de una capa de fibrina entre ambos que mantiene la adherencia.

b. Inosculación:
-A partir de las 72 hrs se forman conductos vasculares en la red de fibrina que une al injerto con su 
 lecho.
-Los capilares de ambos lados se alinean: kissing capillaries.

c. Revascularización o Neoformación de vasos: (5to día)
 Existen 3 teorías que tratan de explicar este fenómeno:
- Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho receptor
- Neoformación de capilares desde la zona dadora que invaden el injerto.
- Combinación de vasos nuevos y viejos.

      Por eso se dice que antes de los 5 días el injerto esta adherido, luego de los 5 días se puede decir que ya esta prendido.

IV EL PROCESO DE INJERTAR

- Preparando la Lecho Receptora o Zona Receptora (ZR)

      Un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado, sin fibrina, necrosis ni secresión. En términos generales el grado de supervivencia del injerto es directamente proporcional a la vascularización del lecho receptor.


 

A. Son buenas Zonas Receptoras: músculo, grasa, fascia, duramadre, epiplón y periostio.

B.  No son buenas Zonas Receptoras los  elementos avasculares como hueso compacto sin periostio, tendones sin paratendón, cartílagos sin pericondrio. También tejidos irradiados o bien tejido de granulación de larga evolución de características fibróticas.

C. Equilibrio bacteriano: <105 microorganismos/gramo de tejido.

E. Equilibrio sistémico (corticoides, insuficiencia arterial o venosa, diabetes, HTA).


- Selección de la Zona Dadora (ZD)

a. ZD de Injertos de Piel Total:
    Como lleva toda la dermis, la capacidad de epitelizar es nula, motivo por lo cual la zona dadora debe ser la que permita el cierre primario con sutura, por tal motivo son mas limitadas en cuanto a localizaciones y extensión con relación  las zonas dadoras de piel parcial.
Ejemplo: Región Inguinal, región infraabdominal, región subglútea, párpados superiores, retro-auricular, flexura de codo y muñeca, supraclavicular.


b. ZD de Injertos de Piel Parcial:
   
Son mas numerosas que las anteriores y estas relacionadas con zonas que sean accesibles a la toma, que nos den la mayor cantidad de piel y que puedan ser ocultadas por los vestidos.
Ejemplo: Muslos, piernas, cuero cabelludo, abdomen, espalda, gluteos, torax, etc.


- Toma del injerto

a. Injerto de Piel Total:
 Se toman mediante disección y cierre directo de la zona dadora, seguidamente se hace el desgrase de  la dermis del injerto.

b. Injerto de Piel Parcial:
 Se toman mediante dermátomos (neumáticos, eléctricos, de tambor).También se pueden tomar con navajas y cuchillos.

- Inmovilización y curación del injerto

Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.
a. Hacer una buena hemostasia del lecho receptor.
b. Fijarse bien el lado correcto de colocación del injerto.
c. Procurar que haya un buen contacto entre el injerto y el lecho receptor.
d. Evitar el desplazammiento, tensión y presión excesiva.
e. Se han descrito innumerables métodos de fijación: suturados, con grapas, fijados con gasas parafinadas, utilización del apósito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidrofílicas, hidrocoloides, apósitos transparentes etc.
f. Curación cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 días con reposo absoluto. Se descubre y deja con curación tradicional protectora. Es la más usada.

- Curación de la ZD

a. Injerto de Piel Total: requiere sutura directa y se maneja como herida aguda.

b. Injerto de Piel Parcial:
Cierra por epitelización desde los apéndices cutáneos remanentes o faneras (glándula sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos).

- Técnica abierta: cicatrización prolongada, mayor dolor y mayor riesgo de complicaciones. Requiere de colaboración por parte del paciente y enfermería
- Técnica semiabierta: es la más utilizada en la cual se utiliza un apósito como gasas, tipo tull, espumas hidrofílicas o Biobrane® más un vendaje.
- Técnicas oclusivas: utilizan apósitos transparentes (Opsite®, Tegaderm®) hidrocoloides  (Duoderm®).
- Técnicas biológicas: son las menos utilizadas.; Homoinjertos (piel de cadáver), Heteroinjertos (piel de porcino) o Autoinjertos (injerto sobrante) o membrana amniótica

- Prendimiento y Contracción

a. Mientras más delgado es el injerto, más fácil es su prendimiento.

b. Contracción 1º: Depende del Autoinjerto y ocurre  inmediatamente después de ser tomado.
                               Es por acción de las fibras elásticas presentes en la dermis del injerto.
                               Esta Contracción primaria es mayor en el Injerto de Piel Total por tener mayor                                     cantidad de dermis. .

c. Contracción 2º: Depende del Lecho receptor y aparece al prender y cicatrizar el injerto (10mo día                                a 6 meses). Hay contracción del lecho receptor y esta es menor mientras mas                                       grueso sea el injerto.
                              Esta Contracción Secundaria será menor en el injerto de Piel Total y mayor en el                                 Injerto de Piel Parcial.
                           

- Mallado de los injertos

a. Aplicable solo en los Injertos de Piel Parcial y se refiere al  corte del Injerto en un mallado lo que permite la expansión del injerto y así cubrir zonas mas extensas.También se utilizan en zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la calidad del lecho.

b. Muy útil en los grandes Quemados con limitadas zonas dadoras.

c. Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son más susceptibles a la infección, desecación y el resultado cosmético es pobre.

d. . Existen otras formas de expandir los injertos: pinch grafts, relay transplantation, meek technique,
microskin grafting, chinese technique.


V. CAUSAS DE FALLA DE UN INJERTO DE PIEL

- Locales:
Hematoma (1º causa), infección (2º causa), seroma (3º causa), mala inmovilización, exceso de presión sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR isquémica o sucia.

- Generales:
Anemia, desnutrición, enfermedades del mesénquima, diabetes, isquemia crónica.


TABLA 1. Comparación injerto de piel parcial y total.

INJERTO DE PIEL              PARCIAL                  INJERTO DE PIEL TOTAL

Zonas dadoras (ZD)               Muchas                       Pocas

Reutilización de ZD               A los 10-15 días         No reutilizable

Cierre de ZD                          Por epitelización         Por sutura

Contracción 1º (después        Escasa (pierde solo    Importante (pierde 40% de
de tomar injerto)                    10% de superficie)     superficie)
                       
Contracción 2º (después        Importante                  Escasa
de cicatrizada la ZD)

Expansión                                                             No
Prendimiento                         Más fácil                    Más difícil               
                                              (al ser + delgados)     (al ser + gruesos)
Almacenamiento en frío        Hasta 2 semanas         No más de 3 a 4 días
para reutilización

Reinervación                          Menor                         Mayor

Hiperpigmentación                 Mayor                         Menor

Crecimiento de Pelo               Minima                       Mayor

Secreción de Sebo                  Minima                       Mayor

Transpiración                          No                              Sí (depende de reinervación)

Capacidad de Cobertura        Extensas lesiones        Pequeñas lesiones

Calidad de Cobertura y         Menor                          Mayor




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