Injertos temporales

  Injertos Temporales. 

     La solución final de las quemaduras se obtiene mediante el cierre definitivo con autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma inmediata y hay que preparar previamente el lecho receptor, para tal fin contamos con coberturas temporales como materiales  biológicos, sintéticos, o mixtos.

¿Por que usamos las coberturas temporales? 

-Estimula la vascularización (angiogénesis)
-Estimula la aparición del tejido de granulación.
-Estimula la desbridación autolítica
-Evitan pérdidas de calor, agua, proteínas y glóbulos rojos
-Mantiene Humedad estimulando la cicatrización en medio húmedo (mas rápida).
-No poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas.
-Reducen el tiempo del uso del Injerto definitivo.

Los Apósitos Temporales incluyen: 

Homoinjertos (piel de cadáver), 
Heteroinjertos (piel porcina, piel de rana, piel de tilapia). 
Membrana amniótica 


Particularmente, no recomiendo adaptaciones folclóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas quemaduras.

Homoinjertos (Aloinjertos), Piel de Cadáver.

      El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura temporal de una herida por quemadura.

Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Tiene muy buena adhesividad en  la herida y promueve la angiogénesis. Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados.

 La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre temporal prolongado de la herida, en espera del autoinjerto permanente.


Inconvenientes..
-La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem.
-Poca sobrevivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. 
-Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelación (nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de protección. 
-El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea asegurada.

Todo esto hace que la piel de cadáver fresca sea costosa y de suministro limitado.

      

Indicaciones

-Cobertura temporal de una herida por quemadura de III grado debridada (limpia) o en herida con granulación previa  al autoinjerto, esta debe ser cambiada cada 2 – 3 semanas.

-Cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización,

 En el Perú, debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadáver.

Homoinjertos de Piel
En ciertas circunstancias se puede obtener Aloinjertos (Homoinjertos) de algún procedimiento de tipo estético  como la abdominoplastías o en cirugías bariatricas. Una vez obtenidas las muestras se procede a retirar solo la piel para ser utilizadas como piel total o piel parcial.

 CASO 1

 A la izquierda el diseño de una abdominoplastia clásica, a la derecha el colgajo dermograso retirado al cual se extraerá la piel parcial para usarlo como Aloinjerto.

CASO 2 

 A la izquierda una paciente con gran abdomen a quien se le va a realizar una abdominoplastia en flor de Lys, a la derecha el gran colgajo dermograso retirado al cual se extraerá la piel parcial para usarlo como Aloinjerto.

Hetroinjertos (Xenoinjerto)

       Durante el siglo XIX empezaron a cobrar revelancia los transplantes de órganos, o de parte de ellos, siendo el número éxitos  superados con creces por los fracasos. Los injertos de piel parecían responder a las expectativas,  llegándose  a utilizarse para los casos de úlceras, heridas o quemaduras Fueron utilizados injertos de piel de perros, gatos y cobayas, mucosas de buey, rana e incluso mejilla de conejo.

      En el caso del xenoinjertos de piel, la gran dificultad para el desarrollo de modelos experimentales ha sido escoger el más adecuado para este fin. El empleo de piel de primates superiores fué descartado por cuestiones éticas, ecológicas, económicas o incluso morales (significaría el sacrificio de un animal protegido por la ley considerado primo hermano del ser humano). Luego de descartarse el uso de pieles de perros y gatos por considerarse mascotas se optó por la piel de cerdo. 

Piel de cerdo

      Los cerdos son animales domesticados desde hace siglos, su carne ha sido tradicionalmente consumida y manipulada y, excepto para los creyentes musulmanes y judíos, generalmente apreciada por distintas culturas. Por lo demás, se trata de animales con órganos de tamaño similar a los humanos, con un nivel de respuesta fisiológica equivalente y que se reproducen adecuadamente en cautividad en tiempos cortos y camadas grandes.

       Por otra parte, del cerdo son conocidas también diversas aplicaciones médicas, las más reconocidas son el uso de válvulas cardíacas para su implantación en humanos (hoy sustituidas mayoritariamente por válvulas humanas) o uso de insulina porcina para diabéticos insulino-dependientes (hoy desplazada por el empleo de insulina humana obtenida por métodos genéticos). Así mismo, se ha empleado piel de cerdo en casos de quemaduras graves usado como injerto temporal.
  
   No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos.


Indicaciones

-Cobertura temporal de una herida por quemadura de III grado debridada (limpia) o en granulación previa  al autoinjerto, esta debe ser cambiada cada 

3 – 7 días para evitar infecciones.

-Cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización,

Nota. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas.

Heteroinjerto fresco, tomada directamente del cerdo.

Piel de Cerdo Liofilizada - Banco de tejidos del Instituto de Salud del Niño - Lima

Piel de cerdo liofilizada reconstituía. luego de ser hidratada y aplicada en quemaduras de III Grado debridadas.

Piel de Rana

      En Brasil, la piel de la rana Catesbiana shaw, conocida comúnmente como "rana toro americana"(11% del peso de la rana) clasicamente se utiliza en la produción de cinturones, billeteras, bolsos, zapatos etc. También se comercializa su carne, grasa, hígado, oviductos y ovarios.
      Existen antecedentes como Fowler (1899) y Ricketts (1890) sobre el uso de la piel de rana pero sin mucha técnica en su preparación y conservación.

      El Dr. Basilero Nelson Piccolo describe en el año 2000 el uso de la piel de este anfibio (Frogskin) para la cobertura temporal de lesiones de quemaduras graves con gran éxito en el Hospital de Goias. 
      Entre sus ventajas son que mantiene adecuadamente la humedad y contiene antibióticos (dipéptidos) y anti inflamatorios naturales. El costo es una de sus desventaja.

Piel de Tilapia

     Desde el 2015 un grupo de científicos del Núcleo de Investigación y desarrollo (Brasil) están utilizando la piel de tilapia como cobertura temporal en quemaduras de segundo y tercer grado, siendo la primera vez que se usa piel de un animal acuático para este tipo de procesos médicos. Previamente se prepara la piel retirando las escamas, tejido muscular, toxinas y el olor. Se presenta en tiras de 10x20 cms. y se almacenan en bancos de refrigeración de 2-4 C donde pueden pasar años.

    La piel es flexible y de buena adherencia que permite moldearse bien, manteniendo así una buena humedad acelerando así la cicatrización. Tiene todas las ventajas del injerto temporal además de tener menos riesgo de transmitir infecciones como los animales terrestres.

                                                                    Membrana amniótica

      Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y sobretodo es barata. Promueven la angiogénesis y la vascularización de la herida cubierta. Una de sus limitaciones es su gran friabilidad (fragilidad) por lo que  necesita ser cubierta con apósitos oclusivos. Además su rápida licuefacción podría promover infecciones por crecimiento bacteriano.

Nota: En su obtención hay que prevenir enfermedades serotransmisibles virales, tales como hepatitis y HIV por eso debe obtenerse de cesáreas programadas.