ULCERAS POR PRESIÓN I :
La Ulcera por presión (UPP) es una patología de carácter endémico, que se presenta de manera difusa en la población y constituyen un gran problema de salud que afecta directamente a la persona, familia y entorno social del paciente pero también a las instituciones y sitema de salud.
DEFINICION:
“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos
subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada
o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente (prominencia
ósea) y otro externo a él (cama, sillón, sonda etc.)”.
(1)Almendariz Alonso Mª J. Úlceras por presión. En: ¿Heridas crónicas y agudas?
EDIMSA Madrid. 1999.
Esta definición tiene la virtud de considerar la etiología y localización de las lesiones, además de valorar las fuerzas de fricción como posible causa de las UPP.
Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.
FISIOPATOLOGIA:
Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:
Presión
Representa el factor etiopatogénico más importante.
Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (superficie ósea) y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).
La presión capilar oscila entre 16- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis y ulceración de los mismos.
La piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante periodos cortos de tiempo, pero a presiones moderadas pero prolongadas (continuadas) el riesgo de formarse una UPP es mucho mayor, Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas
Fricción
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.
De pinzamiento vascular o Cizallamiento.
Combina los
efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce
deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la
misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la
aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce
más rápidamente.
FACTORES DE RIESGO
a) Fisiopatológicos
- Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
- Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, estasis venoso,
trastornos cardiopulmonares.
- Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
- Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
- Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
- Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
- Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
- Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
b) Derivados del tratamiento
- Inmovilidad impuesta por tratamiento.
- Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
- Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.
c) Situacionales
- Falta de higiene.
- Arrugas en la ropa.
- Objetos de roce.
- Inmovilidad por dolor, fatiga.
d) Del entorno
- Falta o mala utilización del material de prevención.
- Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica.
- Sobrecarga de trabajo.
- Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
- Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
- Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
VALORACIÓN CLÍNICA
Es esencialmente interdisciplinaria, desempeñando el personal de enfermería un papel primordial.
1. Valoración del paciente
Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.
Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad.
La escala de Braden y la escala de Norton son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP. La escala de Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%; la escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada del Insalud). Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG y bioquímica completa.
2. Valoración de la lesión
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:
a) Localización y número de lesiones: Las úlceras de localización pélvicas son las mas frecuentes con un 75% de la totalidad (sacra, isquiatica y trocantericas). Le siguen en frecuencia las ulceras de miembros inferiores (talones, rodillas) y de miembros superiores.
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| Las úlceras más frecuentes son las pélvicas, úlcera sacras (decúbito ventral), úlceras isquiáticas (sentado) y úlceras trocantéricas (decúbito lateral) |
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.
La clasificación más utilizada se basa en la Conferencia de Consenso realizada en
1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para Úlceras por Presión) y que en 1992 fue
avalada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese mismo país.
La clasificación de la úlcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido.
- Estadio I: Eritema cutáneo persistente que no palidece con la presión (piel indemne). También se observar edema, induración, despigmentación , calor local.
- Estadio II: Ülcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
Pérdida de piel de espesor parcial, que no sobrepasa la dermis.
- Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no sobrepasa la capa aponeurótica muscular (CAM).
- Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido
subcutáneo y estructuras profundas a la CAM, como músculos, huesos o estructuras de sostén (tendones articulaciones etc.). Pueden presentar fistulas a otras ulceras o cavidades (recto, vagina o vejiga). Puedan complicarse con sepsis y muerte.
NOTA:
-Estadío I y II son cambios reversibles con un buen manejo..
-Estadíos III y III son cambios irreversibles.
-En todos, retirar el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.
-En el estadio III, y sobretodo en el IV, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o
trayectos sinuosos.
Estadío I: Eritema persistente que no palidece con la presión
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| Estadío II: Lesión superficial que incluye la dermis sin sobrepasarla. |
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| Estadío II: Afecta al tejido celular subcutáneos sin sobrepasar la CAM |
c) Dimensiones: registrar el diámetro de las lesiones circulares (largo y ancho) y profundidad.
d) Profundidad:
— Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
— Grado II: afecta toda la piel hasta la dermis (sin sobrepasarla).
— Grado III: llega hasta la fascia profunda o capa aponeurotica muscular.
— Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.
e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, aspecto, color y olor.f) Evaluar la bursa o bolsa piógena de la UPP: tamaño y ubicación,
f) Evaluar el lecho de la úlcera: si existe tejido necrótico, de granulación, presencia de tunelizaciones o fístulas.
g) Evaluar piel circundante (perilesional): diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que suele rodear a la mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.
h) Dolor relacionado con la lesión.
COMPLICACIONES
Pueden dividirse en primarias y secundarias:
1. Complicaciones primarias:
a) Locales:
Originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a las articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves. La infección se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida.
Los patógenos más frecuentes son gérmenes gramnegativos,anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar el manejo y tratamiento es el dolor.
b) Sistémicas:
Entre las que debemos destacar son la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento.
2. Complicaciones secundarias
Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia.
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