Escarectomía

ESCARECTOMIAS

Remoción quirúrgica de la escara por quemadura, sin esperar su separación espontánea.

ESCARECTOMIA TANGENCIAL (E. Secuencial)

Como fue descrito por la Dra. Janzekovic desde los años 70 es la eliminación secuencial de capas de escara hasta obtener tejido viable apto para injertar a la vez que conserva tanto tejido subyacente como sea posible.

Indicaciones: Quemaduras de III Grado, II Profundo que permanecen sin epitelizar más de dos semanas y en áreas de difícil abordaje como rostro, cuello, peniné etc.

Técnica: Se realiza con navajas (Bisturi, Silver, Goulian, Watson), dermatomos o versajet (hidrodisección).

Puede ser a dos niveles:

1. Excisión que retira hasta dermis viable que se caracteriza por un color blanco y brillante con un sangrado punteado en sábana, sobretodo en la espalda donde la dermis es muy gruesa.  Se realiza en las quemaduras de segundo grado sobretodo el profundo.

2. Excisión completa de la escara hasta llegar a la grasa subcutánea sana de color amarillo claro y brillante con un sangrado puntiforme  (tejido viable). Otros autores describen que se debe incluir hasta la fascia superficial, lo cierto es que algunas veces y de ser necesario el límite podría ser la fascia muscular.

      La hemostasia debe ser rigurosa con Torniquetes (extremidades), compresas embebidas con soluciones hemostáticas o con infiltación con soluciones con Epinefrina (tumescencia) o soluciones de Trombina.  Esta técnica requiere gran experiencia del operador para distinguir la viabilidad del tejido exangüe. Si  se logra encontrar tejido viable se injerta.

Ventajas: La preservación de tejidos viables como dermis, mayor cantidad de grasa subcutánea que supone la conservación de circulación linfáticos es máxima con resultados cosméticos y funcionales (secuelas) más razonables.

Desventajas: Pero también tiene desventajas importantes como pérdida sanguínea considerable con repercusión hemodinámica que puede  requerir transfusiones sanguíneas. Difícil determinación de la profundidad de viabilidad dependiendo de la experiencia del cirujano pues con los días podrían evidenciarse signos de desvitalización de tejidos por resección insuficiente (necrosis grasa tardía). Si dejamos tejido no viable en la superficie además de ser la responsable de la pérdida de los injertos favorecerá la colonización bacteriana.

ESCARECTOMIA FASCIAL (E. Clásica o percutánea)

      Es la resección de la escara y todo el tejidos graso subcutáneo hasta la fascia muscular (respetándola).

Indicaciones: Quemaduras de III grado muy extensas que ponen en peligro la vida y de preferencia en los miembros.

Se realiza con bisturí, o elementos de corte con calentamiento eléctrico, radiofrecuencia, láseres o hidro-disección como versajet.

El control de sangrado puede ser con el uso de torniquetes con infiltración de soluciones hemostáticas  suprafascial. se requiere cobertura cutánea inmediata. No debe realizarse una escision a fascia > 20% sct, ni a cara ni en periné.

Ventajas: es una Técnica más sencilla, rápida, segura y con menor repercusión general en manos experimentadas. El sangrado trans-operatorio es menor que la escarectomía  tangencial porque únicamente se exponen vasos perforantes de mayor calibre y la hemostasia es fácil. En la Fascia se consigue mejor integración de la cobertura inmediata con injertos. 

Desventajas: Produce una gran deformidad cosmética por ejemplo, desbridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepúberes. También cursa con mayor  incidencia de edema distal por interrupción de vías de drenaje venoso y linfático, Lesión de nervios sensitivos también son eliminados.

Ocasionalmente se presenta la necesidad de realizar colgajos para reconstruir la exposición en zonas periarticulares.

El desbridamiento fascial está reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional.

¿CUANDO HACER LA ESCAROTOMÍA?

Actualmente la Escisión Tangencial es la más aceptada para la escisión precoz , así tenemos la escisión inmediata la cual se realiza dentro de las primeras 48-72hrs de ocurrida la lesión y la temprana dentro de los primeros 10 días de que ocurrió la lesión. Existe también la escisión tardía o retardada actualmente desacreditada debido al alto costo metabólico para el paciente, alta tasa de sepsis, mortalidad elevada y el desarrollo de cicatrices hipertróficas. La elección dependerá de los recursos y la experiencia de cada centro de quemados.

¿CUANTO HACER?

La extensión del desbridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de pérdida sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos. La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o una solución de Pitkin, consistente en epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) infiltrada de manera subcutánea.

¿COMO CUBRIR?

El desbridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente este cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con aloinjertos, apósitos biológicos o sustitutos de piel. Lograr el cierre por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica del paciente y aumento de la protección contra infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del desbridamiento temprano.

NOTA: Durante la escisión tangencial los pacientes puede perder gran cantidad de sangre, es por eso que una regla de utilidad es saber que el paciente pierde 2% de volumen sanguíneo circulante por porcentaje de escisión realizada, cuando se trata de la cara este número se incrementa hasta 4-5% del volumen sanguíneo

AMPUTACIÓN

Las lesiones generalmente son severas y potencialmente graves y suelen manifiestarse con compromiso osteomiocutáneo, daño vascular severo e irreversible y daño al sistema nervioso periférico,

lesiones profundas u “ocultas“ graves (gn muscular) cubiertas por piel sana, que sufren una “necrosis progresiva” con el paso de los días e incluso semanas,

Hace imposible una evaluación objetiva del daño  en el momento de la lesión por lo que su pronóstico es incierto que puede conllevar amputación.

Este problema indudablemente, genera en los pacientes un impacto negativo y devastador en el aspecto físico, emocional, laboral, económico, social y familiar y todo ello conduce generalmente a discapacidad y una pobre calidad de vida.

Se reporta en la literatura mundial que la incidencia de amputación de extremidades en pacientes con diagnóstico de quemadura eléctrica por alto voltaje es aproximadamente del 28 al 30% en países desarrollados, mientras que en los subdesarrollados el porcentaje puede aumentar hasta un 60%.

Escarotomías

PROCEDIMIENTOS DESCOMPRESIVOS

Dr. Félix Farías Carrillo

Cirujano Plástico

      Las ESCARAS, lesión característica en las quemaduras de tercer grado es un tejido necrótico duro, acartonado, inelástico y hasta constrictivo que producen en las quemaduras circulares de miembros disminución de los compartimientos musculares con un síndrome compartimental y en el tórax limitan la expansión torácica. 

      En estos casos las ESCARECTOMIAS previenen el síndrome compartimental en las quemaduras de tercer grado circulares de miembros con riesgo de isquemia y necrosis segmentarias y en lesiones de tórax previene la insuficiencia respiratoria en las quemaduras extensas que limitan la expansión pulmonar.

Escarectomía: Es la apertura precoz (dentro de las 24 horas) de las escaras con incisiones longitudinales hasta tejido sano para permitir la expansión del edema y liberación de la presión intra-compartimental de las estructuras subyacentes.

Escarotomía en Extremidades.

      En las quemaduras cirucunferenciales por fuego directo o líquidos calientes, la ineslasticidad de la escara circunferencial y edema subyacente producen un efecto de torniquete comprimiendo el compartimento muscular con disminución de la presión de perfusión capilar, comprometiendo la viabilidad de los tejidos allí contenidos: Síndrome compartimental por el mecanismo de “Disminución del tamaño del compartimiento”.

      Las incisiones deben ser dos, en el borde interno y externo, que incluya toda la quemadura circular (torniquete cutáneo) paralelas al eje del miembro y abrir la fascia superficial (entre los planos grasos superficial y profundo).

      Pueden requerir incisiones transversales complementarias a nivel de los pliegues de flexión del codo, muñeca y rodilla para ayudar a liberar los ejes vasculares.

      En los miembros inferiores las incisiones deben ser por delante del maléolo interno para no lesionar el nervio tibial posterior y delante de la cabeza del peroné para no lesionar el nervio ciático poplíteoexterno.

      En miembros superiores la escarotomia del borde interno debe ser por delante de la epitróclea para respetar lesionar el nervio cubital.

   Nota: en los casos de quemaduras eléctricas podrían hacerse además la fasciotomía.

Escarotomía en la Mano.

Escarotomía en Cuello. La escara circular en el cuello forma un collar inelástico comprimiendo la laringe, la parte alta de la tráquea y el paquete vascular yugulo-carotídeo provocando signos de disnea inspiratoria, protrusión de la lengua, turgencia venosa y exoftalmia. Las incisiones debe pasar por lo menos a dos dedos del reborde mandibular para no dañar la rama mentoniana del nervio facial. La hemorragia de la vena yugular ingurgitada podría ser importante pero su ligadura no plantea problemas.

Escarotomía en el Tórax. La escara circular limitan la expansión torácica disminuyendo la mecánica ventilatoria con insuficiencia ventilaroria restrictiva. Asfixia?

Son incisiones subclaviculares, axilares medias, subcostales y línea media o simplemente en esquema cuadriculado. Hay que respetar la zona supraclavicular.

Escarotomía en el Abdomen.

Las incisiones son con el esquema cuadriculado

Técnica:  Se debe realizar dentro de las 12 o 24 horas de la quemadura y se puede hacer en la Sala de Urgencia, Unidad de quemados o sala de operaciones, 

• Posición de decúbito supino (o la posición que el paciente lo permita).
• Limpie la superficie quirúrgica con la solución de iodopovidona y cubra con campos estériles.
• Recordar que generalmente no precisará sedación, ni analgesia porque la escara no duele.
• Utilice el bisturí para realizar una incisión longitudinal sobre la escara en dirección craneocaudal, algunos prefieren hacerlo onduladas en extremidades.
  • Profundice hasta alcanzar el tejido subcutáneo o tejido sano. Podrá notar inmediatamente el plano adecuado, por la liberación de la presión de los tejidos con una sensación de "popping" o ver que los bordes se separan.
  • Prolongue la incisión 1 cm distal y proximal a la extensión de la quemadura.
  • En algunos quemados con afectación torácica y abdominal, la falta de distensibilidad es tan grande, que precisan de una incisión transversal que una ambas escarotomías.
• Controle el sangrado que suele ser profuso mediante compresión directa, compresas empapadas en adrenalina o en algunos casos con ligadura de los vasos, (si el paciente esta sedado se puede usar el electrocauterio).

Terapia de Presión Negativa (TPN)

Dr.  José Vera Pinto
Cirujano Plástico

1.        Definición:   consiste en la aplicación de un sistema cerrado en base a  diferencial de presiones (50-125mmHg), que usualmente se conoce como presión negativa, el cual puede ser usado de manera continua o intermitente. Fue descrita inicialmente en el Centro Médico de Wake Forest en 1997 por Lau Argenta y Michael Morykwas, como una estrategia para potenciar los procesos de reparación de la herida y acortar la estancia hospitalaria en pacientes con úlcera por presión.

VACUUM ASSISTENT CLOSURE (VAC): es la primera y más conocida marca comercial de este sistema que a veces se toma como sinónimo.

2.        Equipamiento:

·         Esponjas (de poliuretano, de plata, de polivinilo).

·         Apósitos oclusivos adherentes.

·         Tubos conectores.

·         Recipiente para colección de secreciones y exudado (Canister).

·         Equipo de succión.

Nota: el equipo debe ser cambiado cada 48-72hs aunque este periodo puede variar.

3.        Mecanismo de acción:

·         Reduce el edema.

·         Favorece la angiogénesis.

·         Mejora la irrigación de tejidos.

·         Disminuye la proliferación bacteriana.

·         Favorece la proliferación y cierre por contracción de los bordes.

4.        Indicaciones:

·         Heridas agudas y crónicas con o sin exposición de partes nobles

o    Ulceras por presión

o    Traumatismos de miembros inferiores

o    Ulceras vasculares

o    Pie diabético

·         Complicación en cirugía cardiaca

o    Dehiscencia post esternotomía

·         Defectos de la pared abdominal con o sin exposición de vísceras.

5.        Nuevas indicaciones:

·         Quemaduras agudas.

·         Zona dadora de injerto de piel parcial.

·         Uso conjunto con injerto de piel parcial.

·         Uso conjunto con matrices dérmicas (INTEGRA) en la primera etapa del procedimiento.

6.        Contraindicaciones:

·         La insuficiencia vascular podría ser considerado una contraindicación para algunos autores.

7.        Ventajas:

·         Fácil aplicación (depende de zona anatómica)

·         Estímulo de cicatrización.

8.        Desventajas:

·         Altos costos.

·         Cambio frecuente.

·         Entrenamiento especial para su uso.

Debridamiento

Dr. Félix Farías Carrillo
Cirujano Plástico

    La persistencia de tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.

AUTOLITICO: 

      Es un proceso natural en el que el mismo organismo elimina materiales necróticos de si mismo a través de los siguientes mecanismos:

- La autodigestión.

- La activación de las enzimas proteolíticas del organismo (fibrinolíticos y colagenasas)

      Se realiza con cualquier apósito que promueva la cura húmeda y en especial los hidrogeles  previo lavado de la ulcera.

Ventajas:

   Es indoloro.
   Es selectivo

   Es un proceso natural.

.  Es cómodo para el paciente.

   No requiere personal especializado.

Desventajas:

  No se recomienda usar en heridas infectadas.

  Representa un desbridamiento más lento.

  No empieza a actuar de inmediato.

DEBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO:

   Consiste en la aplicación de pomadas proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa sobre el tejido necrótico o esfacelado. La aplicación se puede repetir varias veces en el día, dependiendo del preparado. Se recomienda cura húmeda sobre el agente desbridante y proteger la piel perilesional. Usado en paciente que no toleran el tratamiento quirúrgico.

Ventajas:

   Comienza a debridar en corto plazo.

   Se puede utilizar en heridas infectadas.

   No causa dolor.

   Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

Desventajas:

   Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos
   químicos.

   Requieren un ambiente óptimo adecuado para su acción ( tº, humedad y PH).

   Requiere repetidas aplicaciones durante el día.

   Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.
   Costo de los productos.

DEBRIDAMIENTO MÉCANICO:

Se trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción, irrigación, etc.

Ventaja:

   Actúa en un corto plazo.

Desventajas:
   Es traumático 

   Es doloroso.

   Es incómodo para el paciente.

   No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrótico como el de granulación.

DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO o CORTANTE

     Indicada para úlceras de estadío 3 y 4  y de elección en heridas infectadas, o con alto riesgo de infección o en preparación para injerto,

Técnica: El tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras. Este procedimiento se puede realizar en tópico o sala de operaciones..

Ventajas:

  Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esté infectada.

Desventajas:
   Requiere técnica estéril.

   Es semiselectivo.

   Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos.

   Es doloroso.

   Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo.

   Tiene riesgo de sangrado o hemorragias, por lo que requiere ser realizado con prudencia.

Escarectomía Tamgencial con dermátomo

DEBRIDAMIENTO BIOLOGICO (Biocirugía)
      La terapia larval ha sido introducida  tras evidenciarse que las secreciones de las larvas de la mosca Lucilla sericatta (Phaenicia sericatta) favorecen el crecimiento del tejido de granulación y tienen un efecto antibacteriano. Recomendado para la microdebridación luego de la remocion quirúrgica.

Ventajas:

    Lo más relevante fue la desaparición del mal olor a las 24 horas.

    Selectividad ya que las larvas no dañan tejido sano. 

    Rapidez de la desbridación.

    La aparición de tejido granulación en un periodo de dos a tres semanas. 

Desventajas

    Las principales desventajas son estéticas y psicológicas.
    Costos
    Logísticas