Colgajo Sural a pedículo inferior

Colgajo Sural

En 1992 Masquelet et al describen un Colgajo fasciocutáneo en isla con pedículo distal de la cara posterior de la pierna cuya irrigación está basada en el eje vascular del nervio sural demostrando ser buena alternativa para la reconstrucción del tercio medio y distal de la pierna al tercio proximal del pie denominándolo Colgajo Sural.

El colgajo Sural está irrigado por la arteria Sural Superficial Media, ramo perforante cutáneo que nace en el hueco poplíteo de la arteria Poplítea antes del nacimiento de las arterias Surales Medial y Lateral, aunque otros autores refieren que nace de la arteria Sural Media y otros de la Peronea. Desciende por la pierna posterior acompañando al nervio Sural (representando su eje vascular)  inicialmente entre los vientres de los gemelos (medial y lateral) hasta la unión de sus cabezas (que corresponde mas o menos a la mitad de la pierna) donde perfora la fascia sural y se hace subcutáneo.  Desde aquí desciende hasta detrás del maléolo externo donde se anastomosa con la arteria Lateral del Tarso. Esta arteria da pequeñas ramas cutáneas a la piel de los dos tercios inferiores de la pierna.

Masquelet y cols. reportaron que la arteria Sural Superficial Media desciende hasta el tobillo en un 65% de los casos, y en el 35% restantes se reduce a una red arterial interconectada, pero en ambos casos se anastomosa con las arterias perforantes septocutáneas postero lateral, que emergen de la arteria Peronea, a través de un denso y largo plexo suprafascial, rico en anastomosis orientadas longitudinalmente. Esta disposición permite la segura utilización de este colgajo aún en ausencia de una arteria axial de calibre importante. La anastomosis más distal con las arterias perforantes septocutáneas se localiza en los 5cm. por encima del maléolo externo.

El drenaje venoso no está muy claro, Hasegawa y cols. sugieren que probablemente sea a través de la red anastomótica que acompaña a la arteria Sural Superficial Media, la vena Safena Externa y las venas septocutáneas de la vena peronea.

DISEÑO DEL COLGAJO

Previo al diseño del Colgajo debemos tener en cuenta algunos puntos de referencia de la anatomía superficial regional como:
- Maléolo externo
- Línea media posterior
- La unión de las dos cabezas gemelares.
- Proyección del Pedículo: Línea oblicua que va desde la unión de las cabezas gemelares hasta un punto localizado a 5 cm (tres dedos) por encima del TIP del maléolo externo (Punto de Rotación o Pivote).

El diseño del colgajo se realizará teniendo en cuenta sus dos componentes:

a) Línea ondulada sobre la proyección del pedículo: mediante la cual se levantará el pedículo y la incisión será ondulada para un mejor resultado de la cicatriz. Une el borde inferior de la isla fasciocutánea con el punto de rotación. El tamaño del pedículo puede ser muy largo dependerá de la localización de la lesión.

b) Isla Fasciocutánea: Será diseñada según el patrón del defecto (tamaño y forma), en cualquier lugar de los 2/3 inferiores de la pierna y deberá incluir la unión de las cabezas gemelares, lugar en que el nervio sural, con su eje vascular, perfora la fascia profunda para hacerse subcutáneo y así descender junto con la vena safena externa; desde este momento los tres elementos del pedículo podrán ser levantados juntos. El tamaño de la isla dependerá del tamaño del defecto pudiendo ser tan grandes como 20 x 15 cm.

PROCEDIMIENTO

Con el paciente en decúbito ventral se realiza inicialmente el levantamiento del pedículo a través de una incisión ondulada sobre la proyección de éste. Se levantarán los colgajos cutáneos a cada lado de la incisión hasta la capa subdermal identificando a través de ésta los elementos del pedículo. Una vez identificado el recorrido del nervio Sural que desciende junto con la vena Safena Externa se tomará el pedículo fasciograso de 2 a 4 cm. de ancho que incluya a dichos elementos con la fascia profunda. Luego la incisión podrá ser suturada directamente sin tensión.

Luego se levantará la isla fasciocutánea de proximal a distal, incluyendo también la fascia profunda; en su margen proximal se liga la vena y se secciona el nervio sural. Se darán puntos de fijación fascio-subdermal para que la fascia no se recoja y así proteger la irrigación del colgajo (plexo suprafascial). Luego los planos de levantamiento tanto de la isla como del pedículo deberán unirse para proceder al levantamiento total del colgajo.

Una vez levantado todo el colgajo se observará que su punto de rotación será a 5 cm. por encima del TIP del maléolo externo y su arco de rotación será muy amplio (hasta 180º) alcanzando cubrir lesiones del tercio medio y distal de la pierna, maléolo interno y externo, tendón de Aquiles, talón y dorso y pie distal (42)

El recorrido del pedículo podrá ser mediante un túnel subcutáneo o en forma aérea injertada superficialmente, esto dependerá del grado de extensibilidad de los tejidos suprayacentes a recorrer. Si la zona dadora es menor de 4cm. se podrá realizar un cierre directo de lo contrario (mayor de 4cms) será injertada con piel parcial.

CASOS

A: Ulcera crónica en tercio medio e inferior de la pierna de 10 años de evolución. B: Colgajo sural. C: Reposición del colgajo sural. D: Post-operatorio 3 años.

A,Ulcera con exposición ósea del maléolo interno, B: Cobertura con el colgajo sural. C: Zona dadora. injertada y adecuada cobertura delgada ideal para la zona reconstruida. D: Post-operado 5 años.

A: Lesión grave del dorso de piel en niño con exposición osea y tendinosa. B: Reposicionando un colgajo sural. C y D: Postoperatorio 2 meses con cubierta adecuada 

Ventajas

1) Se requiere un solo tiempo operatorio, sin necesidad de técnica microquirúrgica, reduciendo la estancia hospitalaria y costos en general.
2) La elevación del colgajo es relativamente sencilla, rápida y segura.
3) El flujo vascular hacia la red arterial del área Sural es constante y confiable y no requiere de sacrificios de ninguna arteria principal ó nervio sensitivo mayor.
4) El pedículo es largo, y el colgajo en isla puede ser transferida a áreas distantes como talón y dorso de pie.
5) La Isla de Piel puede ser diseñada para cobertura de medianos y grandes defectos.
6) Para la cobertura del área de apoyo, este colgajo puede brindar potencialmente sensación protectora. La morbilidad de nervio es mínimo.
7) Para medianos y grandes defectos, asociados a una fractura expuesta, este colgajo que es bien vascularizado, puede obliterar el espacio muerto y detener la infección.
8) En caso de que la zona dadora sea menor de 4 cm se puede cerrar primariamente con morbilidad mínima.
9) Resultados estéticos y funcionales muy satisfactorios.
10) No interfiere con posibles procedimientos microquirúrgicos futuros.
11) La técnica no requiere instrumental quirúrgico sofisticado ni entrenamiento altamente especializado siendo completamente factible de realizar en la mayoría de los centros hospitalarios del país.

Según nuestro estudio podemos concluir que las desventajas fueron pocas y entre ellas tenemos:

DESVENTAJAS

1) Pérdida de la sensibilidad de la parte lateral del pie y la pierna inferior por sacrificio del nervio Sural.
2) En pacientes obesos el colgajo suele ser muy voluminoso, incluso puede interferir con el calzado. Será necesario lipectomías para su remodelación.
3) En caso de mujeres puede dejarse una cicatriz inaceptable en la zona dadora.