sábado, 10 de octubre de 2015

Colgajos musculares y musculocutáneos

COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTANEOS


Conceptos generales

Los colgajos musculares corresponden a colgajos simples, ya que aportan un sólo tipo de tejido (músculo). Cuando son empleados para cubrir una herida, generalmente deben asociarse a un injerto de piel.

Los colgajos musculocutáneos corresponden a colgajos compuestos, ya que aportan más de un tipo de tejido (músculo y piel). La piel recibe irrigación a través de vasos perforantes musculocutáneos.

Su empleo requiere de un perfecto conocimiento anatómico del origen e inserción del músculo y de los pedículos vasculares. Los Pedículos Vasculares se clasifican en pedículos dominantes, secundarios y menores (17).

El pedículo dominante está formado por la arteria y venas principales, que mantienen la viabilidad del colgajo.

Los pedículos secundarios son vasos más pequeños que el principal, pero que igualmente pueden mantener viable el colgajo.

Los pedículos menores son vasos aún más pequeños y que no son capaces de mantener la viabilidad del colgajo.

En base al conocimiento de los pedículos es posible definir el:

-El punto de rotación, que es aquel por donde entra el pedículo vascular.

-El arco de rotación estándar es el área que puede ser cubierta por el colgajo, al ser movilizado en base a su pedículo dominante.

-El arco de rotación reverso es el área que puede ser cubierta por el colgajo, al ser movilizado basándose en sus pedículos secundarios.

Es importante conocer el punto y arco de rotación de cada colgajo, para saber hasta dónde puede llegar con seguridad.

Clasificaciòn

Los colgajos musculares y musculocutáneos son clasificados en 5 tipos, de acuerdo a su patrón vascular, definido por Mathes y Nahai (18).


Tipo I: Sólo un pedículo vascular dominante.

Ejemplo: Músculos gastronemios, tensor de la fascia lata y vasto lateral.

A1. Levantamiento del colgajo muscular Gastocnemio (gemelo medial)

A2. Reposición del colgajo muscular Gastrocnemio para cobertura
de defecto en rodilla, tercio superior de la pierna.


Tipo II: Pedículo(s) vascular dominante y pedículo(s) vasculares menores.

El pedículo dominante es suficiente para irrigar al músculo si los pedículos menores son ligados, sin embargo, los pedículos menores no son por sí solo suficientes para asegurar la viabilidad del músculo (a diferencia de los músculos con un patrón tipo V). Este es el patrón vascular más común en los músculos del hombre.
Ejemplo: Músculos gracilis, sóleo, recto femoral, trapecio, vasto medial, tríceps.

B1. Levantamiento del colgajo muscular de soleo.

B2. Colgajo muscular de soleo usado para cobertura de lesiones del tercio medio de la pierna.


Tipo III: Dos pedículos vasculares dominantes.

Los músculos con un patrón vascular tipo III permiten utilizar todo el músculo como colgajo, basados en sólo uno de sus pedículos, gracias a la importante circulación colateral.
Ejemplo: Músculos glúteo máximo, recto anterior del abdomen, serrato anterior, temporal y semimembranoso

Tipo IV: Pedículos vasculares segmentarios.

Múltiples pedículos a lo largo del músculo. Cada pedículo aporta irrigación a un segmento del músculo. La sección de 2 ó 3 de estos pedículos al elevar el músculo causa su necrosis por este motivo son los músculos menos interesantes para utilizarlos como colgajos. Ejemplo: músculos sartorio y tibial anterior.

Tipo V: Un pedículo vascular dominante y pedículos vasculares secundarios segmentarios.

El pedículo dominante por sí solo asegura la sobrevida de todo el músculo. Sin embargo, el músculo también es viable en base a 3 ó 4 de los pedículos segmentarios secundarios, permitiendo utilizarlos para diseñar un colgajo. De este modo los músculos con un patrón vascular tipo V tienen 2 puntos y arcos de rotación, pudiéndose utilizar como colgajos reversos.

Ejemplo: músculos latissimus dorsi y pectoral mayor.

Principios Generales

Todo músculo para ser empleado como un colgajo, debe reunir ciertos requisitos fundamentales o acercarse mucho a ellos.

Deben ser músculos que no tengan una función irremplazable, ya que su empleo no debe originar morbilidad en el área dadora.

Idealmente tienen que ser músculos de fácil acceso, disección no compleja y anatomía vascular constante.

En lo posible debe poder realizarse el cierre primario del área dadora y con un buen resultado estético.

Deben privilegiarse los músculos con pedículo vascular dominante que entre por un extremo, lo cual le dará un mejor arco de rotación.

Los músculos que se utilizan deben tener un volumen y una superficie que excedan las dimensiones del defecto que se quiere reparar, ya que todo músculo transpuesto y denervado, se atrofia al cabo de unos meses en el 50% de su volumen (19)

Indicaciones

El músculo es un tejido ricamente irrigado, por lo tanto los colgajos musculares y musculocutáneos están especialmente indicados para dar cobertura a heridas complejas con fibrosis y escasa irrigación (20). Entre estas heridas destacan la osteomielitis crónica úlceras en tejidos irradiados, heridas con exposición de elementos protésicos, fracturas expuestas graves con pérdida tisular y úlceras por presión con exposición ósea o articular. En todos estos casos el músculo aporta irrigación al lecho receptor, mejorando la llegada de oxígeno, leucocitos y antibióticos. Esto favorece la erradicación bacteriana y mejora la cicatrización (21).

Desventajas

Algunas desventajas son la extensa movilización quirúrgica que necesita largas incisiones longitudinales para su exposición, la pérdida funcional del músculo transferido que debe ser considerado, como estos colgajos son muy vascularizados son altamente sensibles a la excesiva tensión o angulación pudiéndose presentar fácilmente la necrosis, las variaciones vasculares ocurren frecuentemente limitando su procedimiento, requieren en adición injertos de piel o colgajos locales para una completa cobertura añadiendo otra deformidad al paciente, y además hay que considerar que por encima de los setenta años son considerados como mal candidatos por la gran incidencia de enfermedades vasculares propia de la edad.


Control postoperatorio
Es importante la evaluación clínica seriada  en el control y seguimiento de un colgajo. Se basa en la observación del color, llenado capilar, temperatura, turgor y aspecto del músculo o del componente cutáneo. En caso de dudas puede emplearse la respuesta a pinchazos, puncionado el colgajo con una aguja hipodérmica. De esta manera un colgajo pálido, frío, con llene capilar disminuido o ausente y que no sangra al pincharlo, tiene una obstrucción del flujo arterial. Por otra parte un colgajo violeta, con llene capilar rápido y sangrado prolongado, de sangre oscura al pincharlo presenta una obstrucción venosa. Los colgajos también pueden monitorizarse instrumentalmente mediante doppler de flujo percutáneo, doppler con láser, plestismografía en sus diferentes formas, sondas para medir temperatura, medición transcutánea de presión parcial de oxígeno tisular y la prueba de la fluoresceína endovenosa.

COMPLICACIONES
Como todo procedimiento quirúrgico la cirugía de los colgajos no está exenta de
complicaciones, sin embargo, éstas pueden minimizarse mediante una adecuada planificación preoperatoria. Deben evaluarse factores como la edad avanzada, patologías asociadas, especialmente diabetes mellitus e hipertensión arterial, el tabaquismo crónico y la desnutrición.Todos estos factores inciden en una mayor incidencia de complicaciones. También debe considerarse la motivación y cooperación del enfermo. Entre las complicaciones el sufrimiento del colgajo es la más temida y ésta puede ser parcial o total, llegando hasta la necrosis y pérdida completa. La causa más frecuente de sufrimiento es la insuficiencia venosa, causando ingurgitación vascular del colgajo. Para su manejo se recomienda el drenaje postural y el empleo de sanguijuelas. En colgajos con insuficiencia arterial debe evaluarse la presencia de excesiva tensión, hematomas compresivos o
acodamientos del pedículo, los que deben solucionarse precozmente para evitar la necrosis
tisular. Si se descartan estos factores como causa de insuficiencia arterial, el manejo con
oxígeno hiperbárico ha demostrado utilidad recatando colgajos que de otra manera se
hubiesen perdido. El dextrán mejora la microcirculación y también podría ayudar en el
pronóstico de un colgajo con sufrimiento. Otras complicaciones son hematoma, infección y
dehiscencias. Todas estas complicaciones pueden ser minimizadas mediante un adecuado
conocimiento anatómico, una buena planificación y una rigurosa técnica quirúrgica.

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