jueves, 8 de octubre de 2015

Quemaduras I





• Introducción
       Las quemaduras constituyen uno de los traumas más severos al que puede ser sometido el ser humano, no solo por las alteraciones sistémicas que se producen, la extensa estadía hospitalaria y su alto costo de tratamiento, sino también por las graves secuelas con limitación funcional y estética, las alteraciones psicológicas posterior a su tratamiento, que hacen a veces muy difícil o imposible la reinserción de estos pacientes a su entorno social.

• Definición
      Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico ya sea físico, químico, biológico que producen alteraciones que varían desde el eritema hasta la necrosis de las estructuras afectadas.
       La evolución y pronóstico del paciente quemado depende la intensidad y el tiempo de exposición a la fuente de calor, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad y prontitud del tratamiento que se preste en la etapa aguda.

• Aspectos Epidemiológicos
      El Perú, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos. Aunque no existen cifras propias se estima que una persona de cada 200 se quemará por año, pero solamente el 10% de estas quemaduras serán moderadas o mayores y necesitarán tratamiento médico.
      Los mecanismos en orden de frecuencia son: líquidos calientes, fuego, eléctricos, explosión, metales calientes y químicos.
      Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85% podría evitarse, ya que se deben generalmente a descuidos, domésticos o laborales.
      Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domésticos (60%) siendo más frecuentes en niños, adultos jóvenes y mayores de 69 años, provocando quemaduras pequeñas a medianas.
      Sin embargo los accidentes de trabajo (30%) y de tráfico presentan con frecuencia quemaduras más extensas la mayoría de ellas que requieren hospitalización.
      Los infantes son más frecuentemente quemados en la casa y en la cocina (86%), por descuido de las personas a su cuidado.
      La zonas corporales quemadas más frecuente son extremidades superiores, tórax,.cabeza y cuello.
-La mortalidad para este grupo es de un 14 a 26 %.

• Etiología
Los factores etiológicos son muchos y variados.
-Fuego Directo
-Líquidos calientes
-Sólidos calientes
-Por Congelación (Frío)
-Eléctricas
-Químicas
-Radiación
-Biológicos

Entre los agentes térmicos más frecuentes tenemos los  que pueden ser en (+) Caliente y se clasifican en:
a) Quemaduras por contacto, con un líquido caliente (suelen ser más o menos extensas y algo profundas) y con un sólido caliente (en general limitadas aunque profundas).
b) Quemaduras por Fuego Directo o por llamas (más o menos extensas, pero casi siempre profundas) que, cuando se producen en espacios cerrados se pueden  asociar a menudo a lesiones de vías respiratorias por inhalación de humos o substancias tóxicas producidas en la combustión (monóxido de carbono, isoniacidas, cianuro, partículas en suspensión, gases a alta temperatura, etc.).

Estos agentes etiológicos son los más frecuentes

Dentro de estos agentes térmicos también tenemos en (-) frío: Quemaduras por congelación.

Las quemaduras eléctricas pueden ser de dos tipos:
a) Quemaduras por flash eléctrico (arco voltaico): Al producirse un cortocircuito, se producen temperaturas muy altas ( hasta 3000º C) de muy corta duración (milisegundos), afectando las superficies corporales expuestas (cara, manos, etc...). La lesión es bastante superficial (generalmente de II grado). En este tipo de quemaduras no existe paso de corriente a través del organismo,  Es posible en estos casos, la aparición de afectación corneal (queratitis actínica) que requerirá atención específica. En ocasiones se asocia a quemaduras térmicas al prenderse la ropa del accidentado.

b) Quemaduras por contacto. El paciente tiene contacto con la fuente eléctrica y existe paso de corriente a través del organismo, son lesiones casi siempre muy profundas, en las que el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente, dado que en los casos severos existen lesiones musculares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la extremidad afectada; pueden asociarse a lesiones por electrocución.

Actualmente en la población general, cada día cobran más importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos y radiaciones ionizantes; las primeras debida a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia.

Las quemaduras químicas se pueden clasificar en:
a) Quemaduras por ácidos, generalmente limitadas y de profundidad media siempre que hayan sido precozmente lavadas de forma abundante y
b) Quemaduras por bases o álcalis, más profundas que las producidas por ácidos y generalmente evolutivas.

Un caso especial de quemadura química es la producida por ácido fluorhídrico, habitualmente muy profundas y dolorosas, y que requieren un tratamiento específico por quelación del agente causal con gluconato cálcico intralesional, vigilando la aparición de hipocalcemias severas

Las quemaduras biológicas son pocos frecuentes y están dadas por algunos seres vivos (medusas, bactracios, algunos peces eléctricos, algunas resinas vegetales) que al ponerse en contacto con la piel produce irritación.

• Factores de Riesgo

      En el entorno habitual, doméstico, profesional o natural, podemos observar múltiples factores de riesgo. Se observa, habitualmente en personas de condiciones socioeconómicos bajos. Entre los domésticos, por citar algunos, encontramos las viviendas uni-habitacionales, descuido de las personas encargadas al cuidados de los menores de edad, cocinas de kerosene en mal estado (primus), los calefactores de agua caliente expuestos a los niños, uso de velas, descuido con cigarrillos encendidos, uso de fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuosos, etc,. Los factores de riesgo más frecuentes en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias químicas, pólvora, (pirotécnicos), electricidad o radiación con las deficiente medidas de seguridad que ofrecen los centros laborales.
      En estos casos también hay que considerar Historia de agresión o autoagresión, maltrato infantil, historia de alcoholismo y/o drogadicción.

Diagnostico de las Quemaduras

En el diagnóstico se valoran 3 aspectos: La profundidad, la extensión y la etiología. Estos datos nos dará una idea del manejo, evolución y pronóstico de la Quemadura.



PROFUNDIDAD

Figura 1. Representación esquemática de las capas de la piel y como se compromete con las quemaduras : 1er. Grado (Epidermis), 2do Grado superficial (dermis superficial), 2do. Grado profundo (dermis profunda), 3er Grado (sobrepasa la dermis)

· Quemadura de primer grado (Quemaduras Epidérmicas)

Afecta únicamente a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas y cura espontáneamente al cabo de 5 - 7 días con una descamación de la piel sin cicatriz. El ejemplo más típico es la quemadura solar.





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· Quemadura de segundo grado (Quemaduras dérmicas)

Afecta la piel parte variable de la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.

a. Quemaduras de II Grado Superficiales

Afectan a piel la mitad superficial de la dermis (dermis papilar). La característica principal es la formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. Epiteliza en 14 - 21dias a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas. Ejemplos: escaldaduras.









b. Quemaduras de II Grado Profundas

Afecta hasta la capa profunda de la dermis (dermis reticular). La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la epitelización es lenta, puede demorar más de 35 días y curan frecuentemente con cicatrización severa o hipertrófica incluso pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. Ejemplo quemaduras por fogonazo, químicos débiles.



· Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anexos cutáneos. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un aspecto de cuero seco o ser exudativo. El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. El tratamiento definitivo será la escarectomía y posteriormente  injertos cutáneos. Generalmente hay una historia de larga duración de exposición a altas temperaturas. Ejemplos: inmersión, fuego directo, eléctrica, química.


           
                                             


 EXTENSIÓN

El porcentaje de superficie corporal quemada es un factor determinante para:
-Pronóstico del paciente quemado.
-Estimación de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras graves. 
Por eso es  importante el realizar una estimación cuidadosa y precisa del porcentaje de superficie corporal afectada por la quemadura. 

1. La regla de los nueve de Wallace 

Es el método mas extendido para el cálculo rápido del porcentaje de superficie corporal quemada. No obstante, esta regla es poco fiable en la estimación de la superficie corporal quemada en niños debido a la importancia del extremo cefálico, que supone hasta el 18 % de la superficie corporal total en lactantes.























En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano abierta del propio paciente equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal. 


Existen tablas de cálculo, como la tabla Berkow , la de Galvestone o las de Lund y Browder que permiten una estimación mas ajustada al porcentaje de la superficie corporal del paciente, al comparar su herida con el gráfico que incorporan.

http://tratado.uninet.edu/c090803.html


2. Lund y Browder







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