Quemaduras I

Dr. Félix Farías Carrillo

Cirujano Plástico

• Introducción
       Las quemaduras constituyen uno de los traumas más severos al que puede ser sometido el ser humano, no solo por las alteraciones sistémicas que se producen, la extensa estadía hospitalaria y su alto costo de tratamiento, sino también por las graves secuelas con limitación funcional, estética y las alteraciones psicológicas que producen, que hacen a veces muy difícil o imposible la reinserción  a su entorno laboral, social y familiar.

• Definición
      Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico ya sea físico, químico o biológico, que producen alteraciones que varían desde el eritema hasta la necrosis de las estructuras afectadas.
       La evolución y pronóstico del paciente quemado depende la intensidad y el tiempo de exposición a la fuente de calor así como el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad y prontitud del tratamiento que se preste en la etapa aguda. 

       La piel humana, termofílica e hidrofílica, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.

• Aspectos Epidemiológicos
      El Perú, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos. Aunque no existen cifras propias se estima que una persona de cada 200 se quemará por año, pero solamente el 10% de estas quemaduras serán moderadas o mayores y necesitarán tratamiento médico.
      Los mecanismos en orden de frecuencia son: líquidos calientes, fuego, eléctricos, explosión, metales calientes y químicos.
      Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85% podría evitarse, ya que se deben generalmente a descuidos, domésticos o laborales.
      Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domésticos (60%) siendo más frecuentes en niños, adultos jóvenes y mayores de 69 años, provocando quemaduras pequeñas a medianas.
      Sin embargo los accidentes de trabajo (30%) y de tráfico presentan con frecuencia quemaduras más extensas la mayoría de ellas que requieren hospitalización.
      Los infantes son más frecuentemente quemados en la casa y en la cocina (86%), por descuido de las personas a su cuidado.
      La zonas corporales quemadas más frecuente son extremidades superiores, tórax,.cabeza y cuello.
-La mortalidad para este grupo es de un 14 a 26 %.

• Etiología
Los factores etiológicos son muchos y variados.
-Fuego Directo
-Líquidos calientes
-Eléctricas
-Sólidos calientes
-Químicas
-Radiación
-Por Congelación (Frío)
-Biológicos

a) Fuego Directo (por Flamas, llamas o Calor Seco): 
     Primera causa de quemaduras en adultos y segunda causa en los niños. Suelen ser más o menos extensas, pero casi siempre profundas.  Ejm. Explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras eléctricas e incendios estructurales. 
     Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar.
Quemaduras por Flash o Fogonazo ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente inflamable,como la ignición inesperada hornillas de estufas domésticas, también en hornos de panaderías.
     Pocas pocas son víctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres, estado de ebriedad y/o drogadicción.

a) Líquidos calientes (escaldaduras): Primera causa de quemaduras en niños y segunda causa en los adultos. Suelen ser más o menos extensas y algo profundas. Se produce por cualquier tipo de líquido caliente; agua hervida, sopas, aceite, vapor de agua, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras por descuido de las personas a su cuidado. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido, del tiempo de exposición y del espesor de la piel en determinado parte del cuerpo.

Quemadura III Grado por Brea

c) Quemadura Eléctrica: Ver clase de Quemaduras Eléctrica.


d) Sólido caliente: General limitadas aunque profundas. Ejem. Quemaduras con las plancha, con el tubo de escape de las motos, con carbón, ladrillos calientes, etc.

e) Quemaduras Químicas  se pueden clasificar en:
-Quemaduras por ácidos, generalmente limitadas y de profundidad media siempre que hayan sido precozmente lavadas de forma abundante y
-Quemaduras por bases o álcalis, más profundas que las producidas por ácidos y generalmente evolutiva.

f) Quemaduras por Radiación. Las radiaciones ultravioletas, tanto solares como las artificiales pueden producir quemaduras de 1er Grado por exposición excesiva. En el ejercicio de la Oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación producidas en el curso de terapias anticancerosas por el efecto de destrucción celular producidas por las radiaciones ionizantes y es generalmente por yatrogenia. Además incluye los desastres nucleares como la bomba atómica y el accidente de Chernobil.

Paciente que se coloca el Celular sobre la piel y se quema por radiciones

g) Frío: Quemaduras por congelación.

e) Quemaduras Biológicas son pocos frecuentes y están dadas por algunos animales (medusas, bactracios, algunos peces eléctricos) o algunos productos de origen vegetal (como por ejem. la resina de Podophyllum) que al ponerse en contacto con la piel produce irritación.

Diagnóstico de las Quemaduras

En el diagnóstico se valoran 3 aspectos: La profundidad, la extensión y la etiología. Estos datos nos dará una idea del manejo, evolución y pronóstico de la Quemadura.

PROFUNDIDAD

Figura 1. Representación esquemática de las capas de la piel y como se compromete con las quemaduras : 1er. Grado (Epidermis), 2do Grado superficial (dermis superficial), 2do. Grado profundo (dermis profunda), 3er Grado (sobrepasa la dermis)

· Quemadura de primer grado (Quemaduras Epidérmicas)

Afecta únicamente a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas y cura espontáneamente al cabo de 5 - 7 días con una descamación de la piel sin cicatriz. El ejemplo más típico es la quemadura solar.

· Quemadura de segundo grado (Quemaduras dérmicas)

Afecta la piel parte variable de la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.

a. Quemaduras de II Grado Superficiales: 

Afectan a piel la mitad superficial de la dermis (dermis papilar). La característica principal es la formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. Epiteliza en 14 - 21dias a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas. Ejemplos: escaldaduras.

b. Quemaduras de II Grado Profundas: 

Afecta hasta la capa profunda de la dermis (dermis reticular). La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la epitelización es lenta, puede demorar más de 35 días y curan frecuentemente con cicatrización severa o hipertrófica incluso pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. Ejemplo quemaduras por fogonazo, químicos débiles.

· Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anexos cutáneos. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un aspecto de cuero seco o ser exudativo. El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. El tratamiento definitivo será la escarectomía y posteriormente  injertos cutáneos. Generalmente hay una historia de larga duración de exposición a altas temperaturas. Ejemplos: inmersión, fuego directo, eléctrica, química.

           

                                       



  

 EXTENSIÓN

      Las lesiones térmicas son cuantificables y la estimación del porcentaje de superficie corporal quemada es un factor determinante para:

-Pronóstico del paciente quemado.

-Estimación de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras graves. 

      Por eso es  importante el realizar una estimación cuidadosa y precisa del porcentaje de superficie corporal afectada por la quemadura. 

En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano cerrada del paciente, tanto en el niño como en el adulto, equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal.

1. La regla de los nueve de Wallace 

Es el método mas extendido para el cálculo rápido del porcentaje de superficie corporal quemada. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. No obstante, esta regla es poco fiable en la estimación de la superficie corporal quemada en niños debido a que extremo cefálico, alcanza hasta el 18 % de la superficie corporal total en lactantes.

Existen tablas de cálculo, como la tabla Berkow , la de Galvestone o las de Lund y Browder que permiten una estimación mas ajustada al porcentaje de la superficie corporal del paciente, al comparar su herida con el gráfico que incorporan.

http://tratado.uninet.edu/c090803.html

2. Lund y Browder:  Relaciona Porcentajes Relativos con áreas corporales 

                                         según edad

      Lund Browder (1944) determinaron el valor de cada segmento corporal de acuerdo con la edad. La diferencia entre los pacientes pediátricos y adultos radica en el porcentaje de la cabeza y miembros inferiores. En los niños menores de un año la cabeza llega a tener un 19% SC la cual va disminuyendo llegando a los 15 años a tener un 9% SC. Lo contrario pasa con los miembros inferiores (muslo y pierna) los cuales proporcionalmente van haciéndose mas importantes alcanzando el 18% a los 15 años.

      A partir de los 15 años se puede usar la regla de los nueves, al igual que en el adulto.

Ventajas:

-Estimación más precisa de la Superficie Corporal Quemada.

-Mejor evaluación de la Superficie Corporal Quemada en niños.

Quemaduras Críticas

Son Quemaduras que por la localización deben tener mucha vigilancia a pesar de ser incluso menor de 1%.  Las quemaduras criticas se refieren a las quemaduras en cabeza y cuello, manos, pies, zona perineal, glúteos, zonas flexoextensoras como flexura de la rodilla, codo, región inguinal. Tenderían a la deformación y retracción de los segmentos afectados con limitación funcional.

Magnitud y Pronóstico

Según la Magnitud tendremos una Quemadura Menor, Moderada o Mayor.

Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.