RECONSTRUCCIÓN DE MIEMBROS INFERIORES I
A. Consideraciones generales
La reconstrucción de los miembros inferiores ha representado históricamente un desafío significativo para el cirujano plástico, debido a la complejidad de las lesiones. Este proceso requiere un enfoque multidisciplinario, con la participación coordinada de diversos especialistas, incluidos cirujanos de emergencia, traumatólogos, cirujanos vasculares, cirujanos plásticos y profesionales en rehabilitación. Solo a través de esta colaboración se puede lograr una visión integral y un tratamiento efectivo del problema.
Figura 1, Proceso del enfoque multidisciplinario de la Reconstrucción de Miembros inferiores.
La evaluación inicial debe abordarse desde una perspectiva integral, considerando al paciente integralmente. Es fundamental tener en cuenta factores como la edad, la etiología de la lesión y los antecedentes médicos relevantes. En la mayoría de los casos, las lesiones en los miembros inferiores son consecuencia de traumatismos de alta energía —principalmente accidentes de tránsito o laborales— y con frecuencia se acompañan de otras lesiones potencialmente letales. Por ello, la prioridad inmediata debe centrarse en estabilizar al paciente y garantizar su supervivencia, dejando en segundo plano, al menos inicialmente, la viabilidad de la extremidad comprometida.
Una vez lograda la estabilización hemodinámica del paciente, es fundamental realizar una evaluación cuidadosa para determinar si la extremidad afectada es viable y potencialmente recuperable. La amputación, aunque representa una decisión difícil tanto para el paciente como para el equipo médico, puede ser la opción más segura en ciertos casos. Intentos prolongados e infructuosos de preservar una extremidad no viable pueden generar altos costos, incrementar significativamente la morbilidad e incluso poner en riesgo la vida del paciente.
B. Manejo de las Lesiones de Miembro Inferior
El tratamiento del miembro inferior traumatizado comienza con la estabilización ósea, seguida de la reparación vascular y nerviosa, así como la realización de escarotomías cuando sea necesario. Todo ello debe ir acompañado de un desbridamiento riguroso de los tejidos desvitalizados y contaminados, proceso que puede requerir múltiples intervenciones quirúrgicas (limpiezas seriadas). Solo una vez controlada la infección y estabilizados los tejidos, la lesión puede ser reevaluada para decidir la estrategia más adecuada de cobertura cutánea y reconstrucción definitiva.
Figura 2, Fluxograma del Manejo de las lesiones en miembro inferiores, Hospital Daniel Alcides Carrión – Callao.
C. Reconstrucción de defectos de tejido blandos
La reconstrucción de los miembros inferiores se refiere al tratamiento destinado a la cobertura de las lesiones, con el objetivo de preservar la función y prevenir complicaciones. Cuanto más temprana sea la cobertura del tejido blando, menores serán las probabilidades de complicaciones. Idealmente, esta cobertura debe realizarse dentro de los primeros 7 a 10 días, con el fin de cerrar las heridas precozmente y así reducir el riesgo de infección, osteomielitis y pérdida adicional de tejido.
Byrd y colaboradores observaron que el índice de complicaciones en heridas cubiertas durante la primera semana era del 18%, en comparación con un 50% en aquellas tratadas en la fase subaguda (entre una y seis semanas posteriores al trauma).
La "escalera reconstructiva" representa una guía que enumera las opciones quirúrgicas disponibles para la reconstrucción de defectos en los miembros inferiores, ordenadas desde las técnicas más simples hasta las más complejas. Esta herramienta orienta al cirujano en la elección del método más adecuado para lograr una cobertura efectiva de la lesión según la preferencia y experiencia resolutiva del cirujano.
Figura 3. Escala reconstructiva, ordena las opciones quirúrgicas de los mas simple a lo mas complejo. En la mismo caso se puede combinar más de 2 técnicas.
Cierre por
primera intención o Cierre directo
El cierre primario se refiere al afrontamiento directo de los bordes de una herida inmediatamente después de la creación del defecto, siempre que las condiciones locales lo permitan. Para que este tipo de cierre sea viable, los bordes deben estar en buen estado: no traumatizados, con mínimo edema, bien irrigados y libres de infección. Además, debe realizarse sin generar tensión significativa, lo que en algunos casos requiere una decolación subcutánea de los bordes para facilitar su aproximación sin comprometer la vascularización.
El cierre primario es la opción ideal en cualquier proceso reconstructivo, ya que ofrece los mejores resultados funcionales y estéticos con menor riesgo de complicaciones. Sin embargo, en el contexto de lesiones severas del miembro inferior, esta opción suele no ser factible debido al daño extenso de los tejidos, la contaminación o la pérdida de sustancia.
El cierre directo también puede realizarse de forma diferida, en lo que se conoce como cierre primario tardío o cierre por tercera intención. Esta técnica se emplea en heridas altamente traumatizadas, contaminadas o con un alto riesgo de infección y pérdida tisular, donde el cierre inmediato no es seguro ni recomendable. En estos casos, se realiza un desbridamiento exhaustivo del tejido no viable, acompañado de un tratamiento tópico adecuado, lo que permite —tras un período de observación de entre 4 a 7 días— llevar a cabo un cierre sin complicaciones.
Este enfoque ha demostrado ser eficaz en el manejo de traumatismos severos, como los producidos por accidentes automovilísticos, heridas por armas de fuego o lesiones penetrantes profundas provocadas por objetos cortantes.
Cierre por segunda intención
Es el primer nivel y el método más sencillo de reconstrucción, basado en la estimulación del proceso de granulación de la herida y su posterior contracción natural hasta lograr el cierre completo. Está indicado en aquellos casos en los que no es posible realizar un cierre directo, ya sea por trauma severo en los bordes, pérdida de tejido o riesgo elevado de infección. Para ello, es fundamental llevar a cabo una adecuada debridación de los tejidos no viables, junto con un tratamiento tópico apropiado. Este puede incluir apósitos húmedos o secos, o bien el uso de materiales de cura más avanzados, según las necesidades del caso.
Existen técnicas que favorecen este tipo de cierre, como el dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC, por sus siglas en inglés), desarrollado en 1997 por Louis Argenta y Michael Morykwas. Este sistema dinámico y no invasivo es especialmente útil en pacientes con lesiones extensas, ya que promueve la cicatrización mediante la aplicación de presión negativa. Su acción contribuye a reducir el edema, estimular la formación de tejido de granulación y facilitar el cierre progresivo de la herida.
Otra herramienta terapéutica eficaz es la medicina hiperbárica, que también estimula el crecimiento del tejido de granulación, incluso en áreas de tejidos nobles. Además, mejora el drenaje venoso, reduce significativamente el edema y corrige la hipoxia tisular. Esta técnica también favorece una definición más temprana de los bordes de la herida, lo que puede facilitar la planificación quirúrgica posterior.
El cierre por segunda intención es una estrategia terapéutica útil en lesiones donde no es posible realizar una cobertura directa, y ha demostrado ser eficaz, incluso, en casos con pequeñas áreas de hueso o tendón expuestos. Este método se basa en la cicatrización progresiva mediante granulación y contracción natural de la herida, y es especialmente indicado en pacientes que no pueden someterse a reconstrucciones quirúrgicas complejas. Su principal ventaja radica en su simplicidad, ya que no requiere intervenciones adicionales. Sin embargo, su evolución es lenta, pudiendo requerir varias semanas para lograr una cobertura completa, y no responde a criterios estéticos.
Para optimizar el proceso de cicatrización, se recomienda una rutina de curaciones que puede incluir métodos secos o húmedos, así como el uso de tecnologías complementarias como el dispositivo de cierre asistido por vacío o terapia a presión negativa (VAC) o la Medicina hiperbárica. Estas técnicas estimulan la formación de tejido de granulación y reducen el edema. En este contexto, los apósitos inteligentes han adquirido un papel relevante, especialmente en heridas localizadas en los miembros inferiores, donde la vascularización puede estar comprometida y el riesgo de infección es elevado
Los apósitos inteligentes como Mepilex Ag desempeñan un papel fundamental en la cicatrización por segunda intención de heridas localizadas en los miembros inferiores, donde la vascularización deficiente y el alto riesgo de infección dificultan el proceso de curación. Gracias a la liberación de plata iónica, estos apósitos controlan eficazmente la carga bacteriana, mientras que su capacidad para mantener un entorno húmedo favorece la formación de tejido de granulación y la epitelización. Además, son adaptables a diferentes niveles de exudado y formas de la herida, lo que contribuye significativamente a acelerar el cierre, reducir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente.
Injertos de piel
Los injertos de piel (autoinjertos dermo-epidérmicos) están indicados para cubrir tejido blando expuesto, como músculo, fascia, tejido subcutáneo o tejido de granulación, siempre que no haya exposición de estructuras nobles como hueso, tendones, articulaciones, entre otras.
Se utilizan con frecuencia en lesiones extensas, como en el caso de quemaduras. Aunque no es lo más recomendable, ocasionalmente pueden emplearse para cubrir hueso con periostio sano o tendón con peritendón viable, aunque esto puede conllevar secuelas importantes.
El injerto debe colocarse sobre un lecho limpio y viable, y debe mantenerse inmóvil durante al menos cinco días para permitir su incorporación. Durante este tiempo, el paciente debe permanecer en reposo con la pierna elevada, evitando cualquier carga de peso.
La inmovilización postoperatoria es crucial para el éxito del procedimiento. Aunque se trata de una técnica relativamente sencilla, presenta múltiples desventajas, como escasa protección de estructuras profundas, retracción marcada y una rehabilitación prolongada.
Foto 1., a) Lesión de pie con escara superficial, b) Herida limpia si exposición de tejidos nobles, c) post-operatorio 3 meses luego de usar injerto de piel parcial
Figura 2. a) Lesión por quemaduras con herida limpia si exposición de tejidos nobles, b) post-operatorio 3 meses luego de usar injerto de piel parcial mallado.
Foto 3, A. Lesión en pie con material necrótico y edema, B. Uso de Terapia a presión negativa, C, lecho limpio, D. injerto de piel parcial.
Colgajos locales y regionales
En la reconstrucción de miembros inferiores, particularmente de la pierna, se utilizan diversos tipos de colgajos según las características del defecto y las estructuras expuestas. Entre los más comunes se encuentran los colgajos cutáneos, los colgajos fasciocutáneos clásicos y los colgajos musculares. Estos pueden clasificarse en colgajos locales, que se obtienen de tejidos adyacentes a la lesión, y colgajos regionales, que emplean tejido cercano a la extremidad pero no inmediatamente contiguo. Los colgajos regionales pueden basarse en una irrigación sanguínea aleatoria (ramdon) o en una vascularización fija (axial), dependiendo de si cuentan o no con un pedículo vascular claramente identificado. Asimismo, los colgajos pueden diseñarse con un pedículo proximal, que permite una circulación anterógrada, o con un pedículo distal, que favorece una circulación retrógrada.
Este tipo de reconstrucción está especialmente indicado cuando es necesario cubrir estructuras nobles como hueso, tendón, nervios o vasos sanguíneos, ya que estos colgajos ofrecen una cobertura eficaz, promueven una consolidación ósea más rápida y permiten una rehabilitación precoz a diferencia de los injertos. Generalmente, su aplicación es más adecuada en defectos de tamaño pequeño a mediano y se utilizan preferentemente en los tercios superior y medio de la pierna. En cambio, su uso en el tercio inferior es más limitado debido a las restricciones anatómicas (piel limitada) y vasculares (variaciones) que dificultan la movilización y supervivencia del colgajo en esa región.
Dentro de los colgajos cutáneos o fasciocutáneos clásicos se incluyen los colgajos de avance, rotación, transposición, bipediculados, tipo cross-leg y en "cono de helado".
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Foto 4, A: Ulcera pretibial con exposición osea de tercio medio de la pierna, B: diseno de colgajo cutáneos local de rotación, C: Post-operatori
Foto 5, Reconstrucción de Rodilla con colgajo bipedículado. A, Ulcera en rodilla con exposición ósea y material de osteosíntesis. B, Se hace el diseño del colgajo bipediculado en la parte interna de la rodilla para levantar el colgajo bipediculado y que pueda avanzar medialmente para cubrir la lesión. C, Postoperatorio a los 06 meses.
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Foto 6. A: Gran lesión de pie y tercio inferior de la pierna, B: Colgajo de Cross-Leg, C: post-operatorio tardío con el colgajo reposicionado e injerto de piel en la zona dadora. ] |
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| Foto 7. A: Ulcera en talón con exposición ósea, B: colgajo de transposición que cubre el defecto, C: colgajo de transposición y colgajo de V-Y de avance para cobertura de zona dadora: Colgajo en cono de helado, |
En cuanto a los colgajos musculares, destacan el gemelo, sóleo, tibial anterior y flexor plantar breve. Entre los colgajos musculocutáneos, el gemelo es el más representativo.
Nuevos Colgajos Fasciocutáneos
Los Colgajos fasciocutáneos más utilizados son colgajo sural de pedículo superior, colgajo sural de pedículo superior, colgajo septocutáneo tibial posterior, colgajo septocutáneo peronea, colgajo en raqueta, colgajo de la arteria calcánea lateral y colgajo de la arteria plantar medial.
Colgajos Septocutáneos.
La base anatómica de estos colgajos se fundamenta en los ejes arteriales formados por las principales arterias septocutáneas de la pierna. En la práctica clínica, se utilizan principalmente los ejes vasculares de la arteria peronea (en la cara externa de la pierna) y de la arteria tibial posterior (en la cara interna).
Figura 4, Lineas de arterias septocutáneas. A, Linea septocutánea tibial posterior. B, Linea septocutánea peronea.
La demostración de la importancia de la fascia profunda en la supervivencia de los colgajos fasciocutáneos de la pierna permitió diseñar colgajos con una mayor relación largo/base (3:1, 4:1, hasta 5:1). Esto posibilitó la cobertura de defectos de gran tamaño y, gracias a la opción de utilizar un flujo reverso (con pedículo distal), también posibilita la cobertura de defectos localizados en el tercio inferior de la pierna y en el pie.
La disección y elevación de estos colgajos resulta sencilla, rápida y segura, sin generar déficit funcional significativo, incluso considerando la delgadez característica de este tipo de colgajos.
Foto 8. A, Ulcera pretibial con exposición osea del tercio medio de la pierna y diseño del colgajo septocutáneo de la linea septocutánea peronea de pedículo superior. B, levantamiento del colgajo. C, Reposición del colgajo e injerto de piel parcial en la zona dadora.
Foto 9. A, Ulcera pie con exposición osea. B, levantamiento del colgajo septocutáneo de la linea septocutánea peronea de pedículo inferior. C, Reposición del colgajo e injerto de piel parcial en la zona dadora.
Colgajos Neurofascicutáneos
El más utilizado es el Colgajo Sural de pedículo inferior o superior. Ver mas adelante.
Colgajos libres
La transferencia de tejido libre implica extraer un segmento de tejido con su pedículo vascular (arteria y vena) de una parte del cuerpo y reubicarla sobre un defecto, realizando la microanastomosis con los vasos del sitio de la lesión (vasos receptores), se realiza con el uso de equipo de magnificación de imágenes (microscopio).
Es crucial tener en la extremidad inferior un adecuado examen físico y angiograma antes de la operación para poder evaluar el flujo sanguíneo y determinar dónde se podrán conectar los vasos sanguíneos de colgajos para obtener flujo sanguíneo.
El nuevo tejido actúa como autotransplante, proporcionando piel o tejido celular, fascia o músculo para cubrir estructuras vitales que de otra forma estarían expuestas, evitando así, muchas veces, la amputación.
Es una alternativa de primera elección en el tratamiento de heridas extensas de la miembro inferior, heridas complicadas, con exposición hueso, tendón o elementos de osteosíntesis y sobretodo en las localizadas en tercio inferior de la pierna y pie.
Ventajas de la Microcirugía
a) Dar cobertura incluso a grandes defectos en un solo tiempo operatorio.
b) Conservación de la circulación intrínseca permanente.
c) Fibrosis mínima del colgajo con flexibilidad máxima.
d) Buen índice de supervivencia con hospitalización e inmovilización más corta
en posición más cómoda.
f) Posibilidad de cierre del sitio donante por primera intención.
Los inconvenientes de los Colgajos Libres son pocos pero importantes como:
a) Operaciones largas (6 a 12 hrs), tediosas y a veces difíciles.
b) Necesidad de dos equipos quirúrgicos.
c) Complicaciones vasculares serias que obligan a la reintervención rápida.
d) Morbilidad variable del sitio donante (7).
Los colgajos libres más utilizados tenemos el Colgajo radial, Colgajo del muslo anterolateral, Colgajo de Gran dorsal, Colgajo recto abdominal y Colgajo de recto interno.
Gran defecto de región aquileana, b) Toma del colgajo libre miocutáneo de recto interno, c) Colgajo libre con su pedículo vascular, d) Post-operatorio tardío.
