Escarotomías

PROCEDIMIENTOS DESCOMPRESIVOS

Dr. Félix Farías Carrillo

Cirujano Plástico

      Las ESCARAS, lesión característica en las quemaduras de tercer grado es un tejido necrótico duro, acartonado, inelástico y hasta constrictivo que producen en las quemaduras circulares de miembros disminución de los compartimientos musculares con un síndrome compartimental y en el tórax limitan la expansión torácica. 

      En estos casos las ESCARECTOMIAS previenen el síndrome compartimental en las quemaduras de tercer grado circulares de miembros con riesgo de isquemia y necrosis segmentarias y en lesiones de tórax previene la insuficiencia respiratoria en las quemaduras extensas que limitan la expansión pulmonar.

Escarectomía: Es la apertura precoz (dentro de las 24 horas) de las escaras con incisiones longitudinales hasta tejido sano para permitir la expansión del edema y liberación de la presión intra-compartimental de las estructuras subyacentes.

Escarotomía en Extremidades.

      En las quemaduras cirucunferenciales por fuego directo o líquidos calientes, la ineslasticidad de la escara circunferencial y edema subyacente producen un efecto de torniquete comprimiendo el compartimento muscular con disminución de la presión de perfusión capilar, comprometiendo la viabilidad de los tejidos allí contenidos: Síndrome compartimental por el mecanismo de “Disminución del tamaño del compartimiento”.

      Las incisiones deben ser dos, en el borde interno y externo, que incluya toda la quemadura circular (torniquete cutáneo) paralelas al eje del miembro y abrir la fascia superficial (entre los planos grasos superficial y profundo).

      Pueden requerir incisiones transversales complementarias a nivel de los pliegues de flexión del codo, muñeca y rodilla para ayudar a liberar los ejes vasculares.

      En los miembros inferiores las incisiones deben ser por delante del maléolo interno para no lesionar el nervio tibial posterior y delante de la cabeza del peroné para no lesionar el nervio ciático poplíteoexterno.

      En miembros superiores la escarotomia del borde interno debe ser por delante de la epitróclea para respetar lesionar el nervio cubital.

   Nota: en los casos de quemaduras eléctricas podrían hacerse además la fasciotomía.

Escarotomía en la Mano.

Escarotomía en Cuello. La escara circular en el cuello forma un collar inelástico comprimiendo la laringe, la parte alta de la tráquea y el paquete vascular yugulo-carotídeo provocando signos de disnea inspiratoria, protrusión de la lengua, turgencia venosa y exoftalmia. Las incisiones debe pasar por lo menos a dos dedos del reborde mandibular para no dañar la rama mentoniana del nervio facial. La hemorragia de la vena yugular ingurgitada podría ser importante pero su ligadura no plantea problemas.

Escarotomía en el Tórax. La escara circular limitan la expansión torácica disminuyendo la mecánica ventilatoria con insuficiencia ventilaroria restrictiva. Asfixia?

Son incisiones subclaviculares, axilares medias, subcostales y línea media o simplemente en esquema cuadriculado. Hay que respetar la zona supraclavicular.

Escarotomía en el Abdomen.

Las incisiones son con el esquema cuadriculado

Técnica:  Se debe realizar dentro de las 12 o 24 horas de la quemadura y se puede hacer en la Sala de Urgencia, Unidad de quemados o sala de operaciones, 

• Posición de decúbito supino (o la posición que el paciente lo permita).
• Limpie la superficie quirúrgica con la solución de iodopovidona y cubra con campos estériles.
• Recordar que generalmente no precisará sedación, ni analgesia porque la escara no duele.
• Utilice el bisturí para realizar una incisión longitudinal sobre la escara en dirección craneocaudal, algunos prefieren hacerlo onduladas en extremidades.
  • Profundice hasta alcanzar el tejido subcutáneo o tejido sano. Podrá notar inmediatamente el plano adecuado, por la liberación de la presión de los tejidos con una sensación de "popping" o ver que los bordes se separan.
  • Prolongue la incisión 1 cm distal y proximal a la extensión de la quemadura.
  • En algunos quemados con afectación torácica y abdominal, la falta de distensibilidad es tan grande, que precisan de una incisión transversal que una ambas escarotomías.
• Controle el sangrado que suele ser profuso mediante compresión directa, compresas empapadas en adrenalina o en algunos casos con ligadura de los vasos, (si el paciente esta sedado se puede usar el electrocauterio).